在2017年年底舉辦的「2017中國家庭醫生論壇」上，一則「超過5億人有了自己的家庭醫生」的數據曾引發社會關注。今冬季節性流感發作正值高峰，多地三甲醫院發熱門診和兒科門診爆棚。家庭醫生理應能夠開展多發病、常見病診療，但據財新記者了解，大批患者未經在基層醫療機構服務的「家庭醫生」分流便直接湧入大醫院，這是為什麼？
「不是我們不想給孩子看流感，是不能看。」上海市金山區一家社區衛生服務中心（下稱中心）負責人告訴財新記者。
為應對季節性兒科就診高峰，不少地區「多管齊下」，希望將三級醫院兒科的就診壓力向下分流。如北京市衛計委官方微信號「健康北京」幾天前整理了北京市147家可以提供兒科診療服務的二級及以上醫院名單，但基層醫療衛生機構卻不在此列。
早在2009年新一輪醫改啟動時，便將加快全科醫生的培養提上日程，要求「強基層」。國務院辦公廳更在2015年頒布《關於推進分級診療制度建設的指導意見》，其中提出，「到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成……醫療資源利用效率和整體效益進一步提高，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規範」。
然而，據財新記者了解，根據現有的規定，一些常見感冒發燒的診療卻並不在大批基層醫療機構的職能範圍。
據上述中心負責人介紹，他們不能看流感，有兩個原因。第一，按照相關規定，基層醫院在遇到發熱38℃以上的病人時，必須登記並將其轉診至有發熱門診的二三級醫院，因此他們也無法為發熱病人提供診療服務；第二，社區衛生服務中心大多不設有兒科，無法為兒童提供診療服務。
財新記者走訪詢問了多家社區衛生服務中心，均得到相似答覆。
但各家基層醫療機構轉診至有發熱門診醫院的標準有所差別。上海徐家匯社區衛生服務中心建議發熱37.8℃以上的患者到二、三級醫院就診。北京大屯社區衛生服務中心相關工作人員則告訴財新記者，他們在患者發熱達到37.3℃時就不再接收，因為發熱可能與傳染病有關，建議到大醫院就診。
與此有關，許多家長在發現孩子發燒時，往往第一時間就趕往大醫院。上海交通大學醫學院附屬新華醫院（下稱新華醫院）兒感染科主任兼院感副主任黃麗素告訴財新記者，這是造成三甲醫院兒科「人滿為患」的主要原因之一，「其實普通門診里大概有三分之一的孩子是不需要來就診的」。
據原衛生部印發的《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》，季節性流感一般可引起伴有發熱的急性呼吸系統疾病，起病急劇，但多為自限性（即疾病發展到一定程度後可自動停止發展，僅需對症治療或不治療，靠自身免疫系統可逐漸痊癒）。按照一般流感的自然病程，病毒排出量在發病24-48小時內達到峰值，之後迅速下降；5-10天後，呼吸道幾乎不再有病毒複製。因此，有關醫生介紹，即使不進行治療，許多患者也會逐漸好轉，並非所有孩子一發燒就要立即送至醫院。（詳情請見財新網：流感高峰三甲醫院兒科爆棚三成孩子或無需就醫）
北京大屯社區衛生服務中心在患者發熱達到37.3℃時就不再接收，建議到大醫院就診圖：馬丹萌
大量基層醫療機構沒有「發熱門診」
前文所述的中心負責人向財新記者介紹，遇到38℃以上病人要登記轉診至有發熱門診的醫院的流程是在2003年「非典」（重症急性呼吸症候群）爆發後建立的。
2003年4月，原衛生部辦公廳曾下發《關於進一步做好傳染性非典型肺炎診療工作的通知》，要求各地醫療機構設立專門的發熱門診，使發熱患者在空間上相對集中就診，做到對「非典」的早發現、早隔離、早報告。據當時媒體報導，在那一特殊時期，發熱門診的設立對預防和排查「非典」作用巨大。
2003年底，原衛生部辦公廳下發《關於加強呼吸道發熱病人預檢分診工作的通知》，其中寫道「各地要引導呼吸道發熱病人及時到二級以上醫院進行預檢分診或直接到發熱門診就診。」疫情結束後多年，多地發熱門診都保留了下來。
但從建設發熱門診至今，絕大多數基層醫療衛生機構沒有被覆蓋。2003年，北京市衛生局發熱門診課題組的一則調查顯示，北京共有63家醫療機構設置了發熱門診，但在當時的431家一級醫院中，僅2家設置發熱門診，「非典」疫情過後，也沒有增加發熱門診數量。
「等於SARS（『非典』）之後，不管是再簡單的感冒，只要有發燒，一律攔在了社區衛生服務中心外面。」上述金山區社區衛生服務中心負責人說。
據了解，發熱門診用於排查疑似傳染病病人，對人員、設備、隔離條件、工作流程都自有一套較高的標準。雖然近年來各級財政對於基層醫療衛生機構大量投入，但目前許多基層醫療衛生機構尚不達標。
例如，原衛生部2003年印發的《醫療機構發熱門(急)診設置指導原則（試行）》中要求：「發熱門（急）診應當分設候診區、診室、治療室、檢驗室、放射檢查室等，放射檢查室可配備移動式X光機。有獨立衛生間。發熱門（急）診應定時消毒。發熱門（急）診應當配備有一定臨床經驗的高年資內科醫師，並經過傳染性非典型肺炎知識培訓，負責傳染性非典型肺炎與其他發熱疾病的診斷與鑑別診斷。」
該文件還要求：「發熱門（急）診嚴格實行首診負責制，不得拒診、拒收發熱病人；對診斷為傳染性非典型肺炎的病人或疑似病人，應按照有關規定登記、報告和處理，不得擅自允許其自行轉院或離院。」
顯然，根據現有條件，即便放開，基層醫療機構也很有可能缺乏設立發熱門診的動力。據2003年披露的前文所述的調查，越是基層的醫院，虧損越嚴重，當時一級醫院發熱門診日均維持費用需17158元，收入僅3305元，而三級醫院日均支出6190元，收入5320。
「非典」後，發熱門診需要常設嗎
社區衛生服務中心本應開展常見病、多發病診療服務，不過因為發熱門診的限制，使得大量流感、甚至普通病毒性感冒患者不得不湧入大醫院，已經與分級診療的要求有所違背。「非典」疫情已過去多年，發熱門診如今是否還有常設的必要？
早在2005年，中國工程院院士鍾南山在接受《中國醫藥導報》（原《醫藥產業資訊》）採訪時就給出了否定答案。
鍾南山表示，「非典」爆發屬於特殊時期，當時設立發熱門診的初衷是短期內呼吸道感染引起的發熱病人突然增多，需要一套應急篩查診斷機制，做到早篩查，早診斷。而在沒有呼吸道傳染病流行徵兆時，發熱門診在很大程度上是不必要的，還會「造成成本閒置」。
在許多已開發國家，尤其是以診所和家庭醫生為主要網絡的國家，診所就是疾病預防控制的最前線，也是首診傳染病的關鍵環節。福建省疾病預防控制中心張山鷹博士曾在論文中提到，在美國，診所在發現疑似或異常病情時，會立即上報，化驗部門也會一同上報，尚不能確診的病人要求居家隔離，嚴重者會由救護車送至醫院隔離。
而美國的醫院都配有傳染病控制科，在確認疫情爆發時，會啟動緊急事故指揮系統。比如據「Modern Healthcare」報導，2017年，明尼蘇達州兒童醫院曾接收大量麻疹患兒，醫院各部門採取聯動措施，包括為防止在院治療的感染患者大批湧入，增設用於防止交叉污染的負壓室。報導稱，這次疫情最終沒有出現死亡病例，但也消耗了大量資源，這樣的機制，只能用於緊急應對。
事實上，在2003年「非典」疫情之後，上海市發熱門診也曾一度叫停，但2004年，中國部分地區發生了高致病性禽流感，上海市發熱門診又再次重新啟用至今。
大批基層醫院未設單獨兒科，沒有兒科醫生
把流感患兒「推向」大醫院的，還有一個重要原因，是基層醫院普遍缺少兒科。
前述上海金山區社區衛生服務中心負責人向財新記者透露，該中心的兒科診室已經取消了十多年，當初的兒科醫生多年來只從事兒童體檢等簡單的兒童保健服務。
2017年，為貫徹落實上海市衛計委《關於進一步加強兒科健康服務能力建設的通知》（滬衛計婦幼〔2017〕2號）等相關文件的精神和要求，推進兒科分級診療制度，引導門診重心下沉，金山區衛計委要求包括該中心在內的多家社區衛生服務中心重新開設兒科門診。
「我們兒科是重新開出來了，但原先的兒科醫生已經多年沒有看過診，目前的接診能力非常有限。」中心負責人說。
2015年，山東省醫藥衛生科技信息研究所的一份調研結果顯示，基層醫療衛生機構本應承擔兒童常見病、多發病的基本診療，但在實際情況中，遠沒有發揮其應有的作用。
調研指出，山東80%以上的基層醫療衛生機構沒有設立單獨兒科，沒有專門的兒科醫生。兒科本就「招人難、留人難」，基層醫療衛生機構想要吸引兒科人才更是「難上加難」，且目前在崗兒科醫師也面臨招數量少、專業技術水平欠缺等問題。
沒有兒科醫生，為什麼不能讓全科醫生處理兒童多發病、常見病？財新記者通過走訪詢問發現，很少有全科醫生認為自己應當承擔兒童常見病、多發病的診療工作。一名全科醫生直接告訴財新記者：我們全科醫生看不了兒童的病。
但在2017年年底舉辦的「2017中國家庭醫生論壇」上，一則「超過5億人有了自己的家庭醫生」的數據曾引發社會關注，國家衛生計生委基層司有關負責人在之後的回應中曾經提到：「家庭醫生簽約服務優先覆蓋重點人群，包括老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群」，而全科醫生正是家庭醫生重要的組成部分之一。
