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為什麼醫生寫的病歷大部分人看不明白?一文讀懂背後的真實原因

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的包含文字、符號、圖表、影像、病理等資料的醫療文書,包括門(急)病歷和住院病歷。醫生寫的病曆本應該清清楚楚明明白白的,事實上自從2010年原衛生部頒布了《病曆書寫基本規範》以後,醫生病歷字體潦草的現象已經大大改觀了。因為規範明確規定,病曆書寫應文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。如果醫生違反了規範要求,是要受到處罰的。但在一些私人診所,私立醫院,醫生病歷看不清的現象仍然較多存在。

為什麼醫生寫的病歷大部分人看不明白?

這一問題在老一輩醫生中普遍存在,在《病曆書寫基本規範》還沒有出台以前,醫生們書寫的病歷五花八門,都是比較隨性的,原因可能有以下幾方面:

1.看病時間限制

由於以前醫生數量相對不足,醫生每天需要看的病人很多,而且醫生收入也與掛號費掛鈎,為了能儘量多看病人,他們就會選擇在一些認為不重要的事情上節省時間,比如書寫病歷,這就造成了病歷字體潦草,語言簡練,甚至使用縮寫的醫學術語。

醫生看病時間不夠這一問題仍然廣泛存在,門診一天數百個病人,醫生怎麼可能慢慢楷書書寫病史、用藥?即使是藉助電子化資訊化,他也不能詳細和病人解釋病歷內容啊。這一點呼籲相關部門能重視,解決醫生看病負擔過重問題。

2.個人書寫字體問題和態度問題

有些醫生在醫學生階段就形成了書寫潦草的壞習慣。因為醫學需要學習的東西比其他專業的都要多,需要書寫的記錄也非常多,為了快速完成作業,只能在字體上龍飛鳳舞了,這樣的習慣也一直保留到工作中。

3.為了留住患者

一些個體診所或私立醫院,有些醫生可能為了留住患者,讓患者回來複診,把病曆書寫得只有他自己能看得懂,其他醫生根本看不懂,這樣如果患者需要複診的話,就只能回去找他了。當然,這方面的原因相對比較少。

總之,目前很多綜合醫院都進行資訊化建設,實行了電子病歷系統,醫生書寫病歷不再需要手寫,在電腦上打字就能完成,病人也不再看不明白醫生的病歷內容了。而且隨著網絡科普的大力宣傳,廣大群眾對醫療相關知識越來越了解,都明白有知情權,相信病歷不清晰看不懂,這方面的問題相信會越來越少。

責任編輯: 王和  來源:藥師方健 轉載請註明作者、出處並保持完整。

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