王叔叔是個胖胖的老人，平時就喜歡吃肉，70多歲的他雖然沒有積累很多財富，但是積累不少的疾病，心臟病、高血壓、糖尿病、腫瘤都得過，最近因為牙齒疼無法吃東西，看醫生發現需要拔牙，但是這麼多疾病能拔牙嘛？
今天，醫生會給出詳細的解答。
首先醫生會問王叔叔，有沒有心臟病、高血壓、糖尿病，有沒有藥物過敏史，有沒有長期服用什麼藥物等等。
有些人覺得很煩，也有些人故意隱瞞一些病情，這樣做肯定是不對的，醫生詢問病史，並不是隨便問問的行為，而是此種疾病會影響到牙齒的治療，特別是拔牙時，有些病人不能拔牙。
心臟病是目前中老人的常見病，一般來講，心臟病人如心功能尚好，為I級或II級。
I級：體力活動不受限制，日常活動不引起心功能不全的表現；
II級：體力活動輕度受限制，一般活動可引起乏力、心悸和呼吸困難等症狀，這樣患者可以耐受拔牙或者口腔其他小手術，但是要保持陣痛完全，保證病人安靜，不激動，恐懼和緊張。
因此，在拔牙前，醫生需要測量患者的基本體徵，血壓，脈搏等，必要時做心電圖以及血液生化等檢查，此時，要提醒大家，對於這些檢查需要患者配合，有些患者會覺得我就拔個牙，還這麼麻煩，這麼顯然是不對的。除了心功能需要達標，其他的心臟問題，也需要注意。
早搏在心臟病中是比較常見的，如為偶見的過早搏動，不增加拔牙的風險性，但是如果是頻發性室性過早搏動者在麻醉和手術時易增多，有發生室性快速心率的可能性，應及時控制。因此，無症狀的一度或者二度房室傳導阻滯一般可耐受拔牙手術。
中老年人冠心病的病人越來越多，而需要拔牙的中老年人也越老越多。因此，對於冠心病的病人拔牙也是需要注意的，因為冠心病病人可因拔牙而誘發急性心肌梗死、房顫、室顫等嚴重併發症，應注意預防，術前要服用擴張冠狀動脈的藥物。如果是患冠心病的中老年朋友，請及時跟醫生交代病情，不要隱瞞病情，一旦發生併發症，後果是極其嚴重的。
除了冠心病和早搏外，心血管瓣膜受損也是常見的心臟病。口腔是一種污染的手術環境，並且所要拔除的患牙周圍通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使細菌進入血液循環，引起一過性的菌血症。
多數報導拔牙術後造成菌血症的發生率高達50%－80%。與牙周組織狀況、拔牙數目、手術持續時間和口腔衛生狀況有關。大多數不會引起嚴重不良後果，而對於心血管瓣膜受損類的疾病則可能造成嚴重威脅。
由於細菌感染，可造成細菌性心內膜炎，而這種疾病的病死率極高。因此，這樣的病人在拔牙前，首先要告知醫生自己的病史，同時遵照醫囑，嚴格按醫生的要求來進行預防。
預防性使用抗生素使心瓣膜病病人接受口腔手術處理前所必需的，包括我們之前講過的齦下刮治，種植體植入，某些根尖周治療等外科手術。對於心瓣膜病病人應改善口腔衛生狀況後，術前按藥物血漿濃度峰值產生時間使用青黴素族抗生素（無過敏史者）。但近14天內使用過青黴素者，則不得使用青黴素預防心內膜炎。此處，特別提醒，引起心內膜炎的細菌之一是綠色鏈球菌敗血症。此細菌對青黴素高度敏感，但24小時後即可產生耐藥株，且消失慢，2周後仍可存在。
因此，患者首先平時不要濫用抗生素，一旦產生耐藥株，後果不堪設想，其次，遵照醫囑。不要隱瞞用藥史，時間至少涉及一個月前。
為便於臨床應用，術前可以使用阿莫西林膠囊，術前1小時口服。阿莫西林作為綠色鏈球菌的有效殺滅劑，胃腸道吸收好，有較高和持久的血藥濃度。而對於青黴素過敏的病人可以使用大環內脂類的抗生素，如紅黴素、克林黴素、阿奇黴素等口服、肌注或者靜脈點滴均可。部分病人可在術後繼續使用3天。
總結一下，哪些人不能拔牙？
第一，6個月內有心肌梗死病史者；
第二，近期心絞痛頻繁發作；
第三，心功能III～IV級或有端坐呼吸、發紺、靜脈怒張等；
第四，心臟病合併高血壓者，應先治療高血壓後拔牙。
高血壓的界定：
WHO的血壓界定為低於120/85mmHg為正常血壓；
高於140/高於90mmHg為異常血壓，介於二者之間為臨界血壓。
如果只是單純高血壓病，在無心、腦、腎併發症的情況下，一般對拔牙有良好的耐受性。但是血壓高於180/100mmHg，則應控制後再拔牙。
還有需要注意的是，雖然沒有達到血壓的高值，但是近期已有頭痛頭暈，血壓處於既往最高水平，也應值得注意。
因為，手術的激惹必然造成血壓的驟然升高，易容易導致高血壓腦病或者腦出血等意外危象。
糖尿病是一種常見的代謝內分泌疾病，有I型及II型之分。中老年人一般為II型糖尿病。一般拔牙或小手術用局麻者，特別是術後能進食者，對糖尿病的影響較小，對糖尿病原有的治療方案不必改變。
拔牙時，空腹血糖以控制在8.88mmol／L以下為宜。對於接受胰島素治療者，拔牙時機最好在早餐後1～2小時進行，因此時藥物作用最佳。術後應注意進食情況，繼續控制血糖，可考慮預防性使用抗生素。
中年人除上述疾病外，還有些患者長期服用抗凝藥物，服用抗凝藥物防止血栓形成。對於長期服用小劑量阿斯匹靈者，如考慮停藥的風險比拔牙出血的危害更大，拔牙前通常可以不停藥，如需停藥應在術前3～5天開始，術後拔牙創內可置入碘仿海綿止血，並密切觀察30分鐘，無活動性出血即可離開。
術後次日無活動性出血，即可恢復阿斯匹靈的使用。華法林是現在常用的抗凝劑，通常需要停藥1周，同時此處，特別提醒，華法林使用的同時最好不要使用止痛藥。
最後，我們再說說急性炎症期的拔牙。臨床上，常有患者說牙疼的時候不能拔牙，因此，疼或者腫的時候都不來就醫，不疼了才來，這個時候可能會造成更加嚴重的後果，這樣做是不對的。
急性炎症如果是急性蜂窩織炎，或者複雜的阻生齒，此時急性炎症未控制前，要先消炎，但是如果是容易拔除的阻生齒，拔牙有利於冠周炎症的控制，可在抗生素控制下拔牙。
作者介紹
鄒岩主治醫師
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院
牙體牙髓科
中華口腔醫學會會員
上海口腔醫學會會員
中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會青年委員
