阿波羅新聞網 生活 > 健康養生 > 正文

為什麼會有誤診?這位醫生說透徹了

醫生為什麼會誤診?

在治病救人的醫院,患者受到的“醫源性”傷害很大程度上被忽視了。

“全球每年有4.21億人次住院,在住院患者中大約會發生4270萬次不良事件。”世界衛生組織的數據觸目驚心。

即使是保守估計,患者傷害也已經成為全球疾病負擔的第14位主要原因,與結核病和瘧疾等疾病相當。“乘飛機旅行受到傷害的機會為百萬分之一,相比之下,患者在醫療保健過程中受到傷害的機率為三百分之一”。

在所有的患者傷害中,誤診可能是最常見的一種。國內《臨床誤診誤治》雜誌主編陳曉紅曾組織30多位臨床醫生對1990年以來國內公開發行的醫學期刊進行調查,涉及醫學期刊近700種共300多萬篇文獻,其中檢索出誤診文獻10萬餘篇。通過計算機技術,對採集的1500多萬條誤診文獻信息進行歸納、統計、分析。結果發現,20年來年度誤診率波動在26%~31%之間。

杭州第一人民醫院的醫生沈凌則認為,如果更寬泛的定義“誤診”,醫生的誤診率可能達到50%。

沈凌醫生喜歡研究病例,在呼吸科他遇到過各種各樣容易誤診、考驗臨床思維能力的疾病,他把這些病例都收集了起來,彙集到《醫生為什麼會誤診》這本書里。

沈凌醫生和“醫學界”聊了聊,話題不僅僅關乎那些誤診病例,更重要是一個臨床醫生的思考——在誤診背後,我們的醫療體系存在那些問題,對醫生價值的評估又出現了哪些偏差。

超過一半的誤診率

從我臨床上的觀察和總結來說,醫生的誤診率可能達到50%。

其實這要看我們怎麼定義“誤診”,以最常見的疾病“感冒”為例,有的醫生會將“感冒”和“過敏性鼻炎”混為一談,將哮喘和COPD(慢性阻塞性肺病)這兩個病混在一起也很常見。如果這些都算誤診的話,50%的誤診率是有的。

在我所在的呼吸科,上氣道咳嗽綜合症,在臨床癥狀上主要表現為咳嗽,很多時候缺乏特異性,單單是這個病,我接診過的被誤診的患者就很多,誤診時間長的有半年,短的也有幾個月。

也就是說,誤診的常常未必是疑難雜症,反而就是常見病和多發病。你要說這些疾病的診斷有多大難度,很多時候並不複雜,那為什麼容易誤診呢?

首先我認為診斷的重要性,一直都被忽視了。這很直觀地體現在診療費用上,杭州市級醫院普通門診醫生的挂號費只有15元,也就是說如果我每天在診斷上花很多時間,一天只看10個病人,150塊錢,那我沒法養活自己。

但是不論什麼疾病,診斷永遠都是排在第一位。診斷清楚了,治療方案也就清楚了,因為用藥等原因給病人的傷害也必然會減少。有時候,醫生把兩種常見疾病混為一談,可能這兩種疾病的用藥有重合的地方,稀里糊塗的多開一種葯也能治好病,但是藥物的副作用卻是不能忽視的,醫療支出的增加也將是巨大的。

有時候這種傷害是小的,僅僅增加患者的藥費支出。例如我治療過心衰的患者,肺功能顯示阻塞性通氣功能障礙,因為有吸菸史,被順理成章地診斷為肺氣腫,並用了相關的治療藥物。但是後來弄清楚,患者只是一個心源性的哮喘,完全不需要用這些葯,只要把心功能控制好就可以了。

有些時候,診斷不明對患者的傷害很大。我遇到過一個腫瘤病人,吃靶向藥物阿法替尼有不良反應,做了CT發現肺部多了一些陰影,鑒於腫瘤病人免疫力低下,醫生就懷疑是肺麴菌感染,用了伏立康唑。但是用了這個葯之後兩肺瀰漫性滲出短時間內迅速增多,病情也快速惡化,出現呼吸困難,最終不治身亡。

怎麼回事呢?原來阿法替尼需要肝臟有P450酶代謝,伏立康唑會抑制P450,從而導致阿法替尼的血葯濃度增加,就導致它的不良反應增強。阿法替尼是表皮生長因子受體酪氨酸酶抑製劑,其中有一個致命的不良反應就是間質性肺炎。

也就是說,醫生在沒有充分證據下的診斷和用藥,這種經驗性的治療是不可靠的,帶來的傷害也可能是巨大的。

為什麼會誤診

我堅持認為,要減少誤診,一定要詳細認真的問病史。而這一點,因為各種原因,常常很難實現。

病史要怎麼問?我們學的診斷學書上寫著,要患者自己說,醫生來總結。但這是很難的,患者很多時候不知道如何準確說出自己的癥狀,所以醫生詢問的方法就很重要。

詢問病史有多重要?我遇到過一個60多歲的女性患者,在外院診斷“間質性肺炎、病毒性肺炎”。我問了下病史,她說自己胸悶氣促五天,我一聽就不對,間質性肺炎通常沒有這麼短的病史。所以我又詳細問了問,發現幾個環節被忽略了。

在胸悶氣短之前,患者出現曾經咳嗽兩周,伴隨低燒,在當地的衛生院掛了鹽水。我又詳細問了下掛了多少鹽水以及之後的病情進展。之後我明白了,患者就是輸液過快過多導致的間質性肺水腫,治療的話其實需要減少輸液量,但是患者卻在錯誤的診斷下一直在“補液”,導致病情進一步惡化。

補液導致“醫源性傷害”,這樣的病例我遇到太多了。比如一個肝硬化的病人,本來在ICU情況已經很穩定了,由於不恰當地補液以及輸液速度過快,一兩千毫升的鹽水補進去,情況又惡化了。

再說回醫生誤診,我認為有很大一部分原因,是他知識體系里沒有相關的知識,或者更準確地說,他沒有形成結構化的知識體系,診斷時也缺乏路徑意識,因此在問病史和查體時,思路並不清晰。

這和國內的醫學教科書的編寫和教學方法也有很大的關係。我讀西方權威的內科學書籍,發現裡面會提供很多思考路徑,比如醫生遇到一個胸痛的病人要怎麼處理。但是我們在醫學院讀書時,很少去培養這樣的臨床思維和解決問題的能力。

還有一個問題不得不提——那就是現在很多醫生過度依賴檢查檢驗技術。不久前,我們科室的一個醫生寫病歷,那個患者表現出明顯的心動功能不全,但是病歷上沒有寫這一條,我就問為什麼。他告訴我,當時腦鈉肽的化驗結果還沒有出來,所以不能寫上去。

在醫患矛盾激化的今天,很多醫生採取防備性醫療行為,通過進行大量的檢查檢驗來做到所謂的“萬無一失”和“用證據說話”,這種行為好像也無可厚非。但是診斷必須要有化驗指標作為依據,這完全是謬論。其實,腦鈉肽作為一種心功能的診斷指標,在我們醫院臨床上也就用了十幾年的時間,在一些偏遠地區的醫院,可能還沒有這項技術,那麼那裡的醫生就不能下這樣的診斷了嗎?顯然這是很荒唐的。

更荒唐的是因為一些診斷指標,醫生不問病史不查體就開藥。據我了解,在某些醫院的呼吸科,某些醫生會做肺炎支原體抗體的檢測,只要抗體檢測結果陽性,在沒有任何感染癥狀的情況下,就給病人吃阿奇黴素。

這十年來,我們的診斷檢查技術確實進步很快,理論上來說,這些診斷技術應該能很大程度上提升醫生的診斷水平。但是這些技術,醫生真的都了解嗎,這也是要打一個問號的。

說了這麼多,一言蔽之,醫生不應該成為診斷技術的奴隸,而應該成為技術的主人。

醫療體系的系統性問題

不管是醫學教育、過度依賴診斷技術還是其他原因,可以說,一個“誤診”反映出來的就是我們的醫療體系的系統性問題。

我們的醫生確實太忙了,門診一天要看幾十個病人,行政文書類的工作也要佔據大量的時間。有些誤診可能是因為知識匱乏、臨床經驗不足,有些確實是心有餘而力不足。

減少誤診研究病例是很重要的,我們也有病例討論,但是有些就是走過場。因為我們的評價體系並不重視這個,醫生考核指標里也沒有這項。

所以從根本上來說,誤診率這麼高是因為我們目前的評價體系對於“醫生價值的評價”出現了偏差。

我們的醫院也有考核指標,醫生有晉陞渠道,但是這個指標能不能真的全面地評價醫生工作的價值,併兼顧醫生個體的差異性呢?我覺得目前來看做不到。

阿波羅網責任編輯:王和 來源:醫學界 轉載請註明作者、出處並保持完整。

健康養生熱門

相關新聞

➕ 更多同類相關新聞