隨著社會面管控逐步放開，醫療系統正在承受壓力。
儘管多地要求「發熱門診和急診原則24小時提供服務，應開盡開」，但如果收治到陽性病人，需要暫時封鎖區域甚至停診進行消殺。醫院同時處於消殺狀態，發熱患者就診等待時間長的問題已經凸顯。
減少醫療擠兌的思路之一便是分級診療。在新冠疫情初期，「大量發熱病人、疑似患者直奔定點醫院或二、三級醫院，出現武漢市有史以來罕見的醫療『擠兌』混亂現象。疫情中期，政府要求社區衛生服務中心承擔首診和轉診任務，分檢診療才恢復有序狀態。」[1]
近日，國務院聯防聯控機制小組下發《關於印發以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案的通知》（下稱通知）[2]，完善亞定點醫院、定點醫院、醫聯體和醫聯體外部協作的三級綜合醫院之間的轉診機制。
面對防疫措施放開可能帶來的醫療壓力，未來的分級診療將如何調整，更好實現患者的甄別與分流？
新的分級
根據《通知》，基層醫療衛生機構對出現肺炎相關症狀患者進行抗原檢測，陽性患者再按照分級原則轉診。
圖源：《關於印發以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案的通知》[2]
分級診療在制度設計上並不直接觸及傳染病防治。傳統意義上的分級診療，概括來講是日常小病在基層看病，基層看不了的大病往大醫院轉，等穩定後送回基層慢慢養護，初衷是讓不同級別的醫療機構承擔不同的醫療功能。
但是，傳染病分級診療需要著重考慮傳染病的防治，額外增加對基礎疾病的考慮和傳播途徑的影響：一是甄別不同感染程度的患者，根據臨床症狀與基礎病情況為患者分級；二是通過醫療機構區分實現患者分流，在減少感染的同時最大化利用醫療資源。
調整前，分級診療的重要節點為發熱門診、方艙、定點醫院，其中發熱門診需要篩查出陽性患者，無症狀、輕症轉入方艙治療，重症、危重症轉入定點醫院。[3]
此次分級將無症狀感染者、輕型病例納入居家隔離或自我照護的範疇，意味著新冠感染後患者不必非要去醫院就診。同時，分級診療強調基層醫院的前篩作用，將「發熱門診」前置到基層醫療衛生機構。而原本負責收治無症狀、輕症的方艙，在原有基礎上增加一定的治療功能，「要按照其床位10%的比例來改造監護床位，將方艙醫院升級改造成亞定點醫院。」[4]
新的分級診療也對信息管理進行了調整。根據患基礎疾病情況、新冠病毒疫苗接種情況、感染後風險程度等分為三個類別：重點人群（高風險）、次重點人群（中風險）、一般人群（低風險），並以此對老年人（65歲及以上，下同）合併基礎性疾病及其新冠病毒疫苗接種情況進行登記。[2,5]
圖源：《關於印發以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案的通知》[2]
舊的阻力
回到分級診療本身，首診和轉診是繞不過的兩個點。
在新冠疫情防控中，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心要求落實首診負責制，做好發熱患者的登記、留觀、核酸檢測等工作[6]。而在實際情況中，部分基層衛生機構只是轉運發熱病人的中轉站，缺乏甄別與分檢的能力。
上海某基層醫院的全科醫生徐彬（化名）談到，他們醫院設有發熱哨點診室，但每個月來診室的人不多。「一個月接收的發熱患者不到十個。」
根據上海市《關於加強本市發熱門診設置管理工作的通知》[7]，「對有明確原因（常見病、多發病）引起的發熱，由社區衛生服務中心予以對症治療。對原因不明引起的發熱，或超出社區診療能力的，由社區衛生服務中心轉診患者至就近區域性醫療中心發熱門診診斷治療。」
圖源：《上海市社區衛生服務機構發熱哨點診室建設初探》[8]
但對徐彬而言，所有的發熱病人都會通過120直接轉運到三級醫院。他所在的醫院不對患者開放核酸檢測，也不被允許收治發熱病人，更不用提為發熱患者開退燒藥。
「門口保全會測一遍體溫，門診也會測一遍，遇到發熱的患者就在發熱哨點診室接診，主要還是等轉診用車來。有時保全看到體溫異常的，直接讓他們自己去其他醫院發熱門診，因為來了也只是幫他們叫車而已。」有時徐彬根據臨床表現認為發熱僅僅是出於感冒，但自己難以影響分流決策。
徐彬對此有些力不從心。他每個月都會接受新冠方面的培訓，疫情期間的支援亦有足夠的實戰經驗，但他更多只是對患者進行「是否去過涉疫地區」之類的簡單流行病學詢問。臨床上，輕型與普通型患者的區分標準為影像學是否為可見肺炎表現，但自己的醫院沒有 CT設備。「整個區十多家社區醫院，有 CT的只有兩家。」
疫情期間核酸檢測、疫苗接種等輔助工作也影響基層的醫療服務。東北某市負責社區醫院建設的衛健委工作人員馮子振表示，「一些社區醫院面臨的問題是，很多簽約醫生流動性很大、年輕醫生占比過高、上班期間全負責的是疫情防控工作，幾乎都沒有上手過醫療診斷服務，驟然讓這些醫生負擔一線的首診和分診工作，是一個很大的考驗。」
另一方面，病床不足也阻礙患者接受更合適的治療。
11月22日，國家衛生健康委醫療應急司司長郭燕紅曾提到一組數據，「醫療衛生服務資源總量相對不足，每千人口的醫療床位是6.7張」。[9]12月9日，國家衛生健康委醫政司司長焦雅輝表示，三級醫療機構重症醫學床位是10.65萬張，重症醫學床位接近10張/10萬人的水平。[10]
數字落到現實，變成醫生收治病人時的捉襟見肘。北京三甲內科醫生劉一鳴的醫院並非新冠肺炎定點救治醫院，但醫院需要收治病人。「發熱門診如果接診到陽性病人，一般會收到門診的觀察室，再轉出去。但近期沒地收，定點醫院和方艙壓力比較大，患者需要自己消化。」
「大的醫院勻一個定點醫院閉環。一些患者在發熱門診確診後本應送到方艙，因為方艙滿員，院方提交申請單後患者仍需要排隊，只好留在醫院。」北京某三甲急診醫生夏東生也同樣感受到壓力。
病床短缺的矛盾在基層醫院同樣突出。「病人一開始往市里轉，後來太多了，市里方艙也容納不下了，就讓醫院自己收治。」因為人數過多，前段時間王海的醫院只能將「兩道槓」（核酸混采兩次檢測結果為陽性的病人）收在一間病房，等覆核陽性後再轉到感染科。王海是山東某縣級醫院的一名內科醫生，由於院內防護經驗不足，他科室里的醫生都已經感染。
根據醫院規定，確診患者和密接需要有獨立的隔離病房。為了留出足夠的床位來接收新冠患者，劉一鳴談到前段時間科室騰空了不少床位。「怕新冠和密接一多床位不夠，床位留著也不敢收，前段時間能讓患者出院就儘量出院了」。
醫生：「期待更明確的分級指引」
《通知》方案發布前，不同地區之前已有嘗試，主要集中在發熱門診預檢分診優化，與定點救治醫院網絡的部署。
近日來，北京、廣東廣州、四川等地要求發熱門診應開盡開，呈現出「快封快解」、「分區分隔」的共同特徵。以廣州為例，廣州市衛生健康委副主任、新聞發言人張屹提及，「如發現新冠病毒核酸或抗原檢測陽性人員，應迅速指引其佩戴 N95口罩，轉移到相對獨立區域隔離診治；精準判定陽性人員就診區域，非封閉區域要繼續接診。」[11]
而在北京公布16家黃碼醫院後，截至12月7日，北京10區陸續啟用11家新冠肺炎定點救治醫院，逐步構建形成分級診療網絡。
《通知》下發後，地方性的新冠肺炎分級診療方案也在部署。12月8日，上海市衛健委主任聞大翔提到，「通過擴充接診診室，配足醫療力量，進一步提升發熱門診、急診的接診能力......二三級醫院加強重症病床設備，配齊醫療設備和配足醫務人員」。同時，上海亦提出「推出多種便民服務措施，比如藉助網際網路醫院平台，發熱諮詢平台、各醫療機構諮詢電話，為市民提供健康管理諮詢和就醫指導。」[12]
變化之下，劉一鳴只覺得通知「一天一變」，應接不暇。「白天還不清楚急診什麼時間恢復，晚上就通知說第二天要開。現在醫院開始讓住院患者簽署可能感染新冠的知情同意了。」
這幾天，東部某專科醫院醫務科醫生葉羌的工作中心是為醫院制定新規範，這讓他犯了難。「不可能做到陽性病人單人單間。」
徐彬已經切實感受到了改變。「前幾天已經開始對轄區內的患者進行檔案管理。今天又發布新通知，要求社區開設陽性就診區，發熱病人篩查辦法參考抗原。診室也備了足量的對症治療藥品，退熱止咳和抗原試劑盒。」
感慨發熱門診或許能發揮效用之際，徐彬也有著矛盾的心理：一方面他擔心仍舊少有人來問診，另一方面擔心太多人來，自己應付不過來。
推進社區衛生服務中心發熱哨點診室建設之初，上海曾提出參照新加坡 PHPC（公共衛生防範）診所經驗與做法。[13]一項上海市發熱哨點診室與新加坡公共衛生防範診所模式對比研究顯示，上海市每10萬人口發熱哨點診室數約為1家，而新加坡每10萬人口 PHPC數約為29家。[14]
除了就診人數的差別，在就診流程上，患者如果出現發熱、咳嗽、喉嚨痛、流鼻涕等呼吸道感染症狀，PHPC診所醫生會為症狀輕微的患者開5天病假，若該患者5天內未好轉應再次就醫，醫生將轉介患者接受進一步的診斷。包括開具病假天數在內，政府衛生部門給出指南實施診療，幫助社區醫生對分流進行相對標準化的干預。
圖源：參考資料[14]
12月8日，國務院聯防聯控機制發布《新冠病毒感染者居家治療指南》，對不同人員分類提出自我管理要求，設定了「轉診治療」的觀測指標，基層醫療衛生機構通過網際網路等多種方式加強對轄區居家康復人員的巡查指導和健康監測，二、三級醫院要通過遠程醫療的方式為基層醫療機構提供會診指導。
對徐彬而言，未來實際如何接診或者引導分級診療新冠病人，仍然是未知數。他期待有更明確的分級指引，不僅能夠指導患者選擇合適的就醫方式，也能夠幫助醫生更有效率地診療。
（註：文中徐彬、馮子振、劉一鳴、夏東生、王海、葉羌均為化名。）
——————
參考資料：
[1]郝晉偉,江冬冬,王全,&毛宗福.(2020).新冠肺炎疫情後武漢市基層醫療衛生服務體系建設——基於利益相關者視角.中國衛生政策研究,13(9),7.
[2]關於印發以醫聯體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案的通知, http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/202212/8a38e403dea2489bae9b292868073b27.shtml
[3]http://www.gov.cn/xinwen/gwylflkjz214/index.htm
[4]國務院聯防聯控機制2022年12月9日新聞發布會http://www.nhc.gov.cn/xcs/s3574/202212/d9f06b80eaaf4e37bf1023e9bb89d711.shtml
[5]關於印發新冠重點人群健康服務工作方案的通知http://www.nhc.gov.cn/jws/s7881/202212/d651c8a88c824cf8911579f503214a44.shtml
[6]關於加強基層醫療衛生機構發熱診室設置的通知http://www.nhc.gov.cn/jws/s3581/202012/20049f0fe43a4d1588acf7088255048a.shtml
[7]關於加強本市發熱門診設置管理工作的通知http://wsjkw.sh.gov.cn/yzgl3/20200421/d42a97b510784bfb9ff4636afd37ee02.html
[8]王海棠,杜兆輝,丁燕,&孫曉明.(2021).上海市社區衛生服務機構發熱哨點診室建設初探.中華全科醫生雜誌,20(5),4.
[9]http://www.gov.cn/xinwen/gwylflkjz215/wzsl.htm
[10]http://www.gov.cn/xinwen/gwylflkjz219/index.htm
[11]https://nflive.southcn.com/index?id=1447
[12]上海市新冠肺炎疫情防控工作第246場新聞發布會,http://www.scio.gov.cn/xwfbh/gssxwfbh/xwfbh/shanghai/Document/1734222/1734222.htm
[13]http://www.nhc.gov.cn/jws/s7873/202003/11f786eae8a24101a8e982188b2a5627.shtml
[14]朱曉燕,楊永華,黃贇聰,朱敏,黃倩,&周良等.(2021).上海市發熱哨點診室與新加坡公共衛生防範診所模式對比研究.中國全科醫學,24(34),6.
