醫藥衛生體制改革是世界性難題。美國人圍繞這一話題大約已經爭論了30年。每次總統大選，醫藥改革尤其是醫療保險改革都是各方激辯的焦點。醫藥衛生體制改革是世界性難題。美國人圍繞這一話題大約已經爭論了30年。每次總統大選，醫藥改革尤其是醫療保險改革都是各方激辯的焦點。那麼，美國醫保改革究竟卡在哪兒呢？
近幾屆美國總統都試圖提出醫保改革計劃，但大多宣告破產，唯有歐巴馬醫改法案例外。2010年3月國會眾議院通過具有里程碑意義的《患者保護和平價醫療法案》，旨在實現「政府接管醫療」和「全民醫保」，並在6年時間裡使全美參保人數增加了1000多萬。然而政府各項醫保支出的增長速度並未減緩，政策本身也缺乏一致性，各界對醫改法案的質疑和反對一浪高過一浪。那麼，美國醫保改革究竟卡在哪兒呢？
利益相關方激烈反對
儘管美國醫學界多數人如今已轉變態度，表示支持推行某種程度國家干預甚或政府主導的全民醫療計劃，但醫院和醫生仍然強烈反對政府實行任何形式的醫療價格管控，認為這樣會大大降低醫療服務效率。
實際上反對者不僅僅局限於專業醫師群體，最激烈的抨擊來自醫療保險改革的兩個重要利益相關方：一是大型保險公司，二是小企業主。保險公司擔心一旦實行全民醫保，聯邦政府會嚴格管制保險費用上漲，還會要求保險公司為患者分擔更多醫藥費。小企業主則不願意以稅收或者其他強制形式為雇員承擔醫療保險費用，這樣會提高其生產成本，他們更願意醫保是一種選擇性福利。大型保險公司與小企業主在政治上的代言人是極右派共和黨人，後者堅持認為只有自由市場才是解決醫療問題的唯一出路，因此國家用任何立法或者行政手段干預醫療市場都會遭到失敗。雖然溫和派共和黨人贊成某種方式的醫療改革並主張將醫療保險推廣到每個人，但其政治理念依然使他們對政府過多介入心存顧慮。在本輪總統大選中，就有近一半的共和黨選民希望廢除歐巴馬醫改法案，儘管該法案與他們中相當一部分人沒有實質性利益關聯。隨著僱主承擔保費增加，民主黨陣營的大產業工會也對醫改表達出不滿。
黨派之爭最終表現為政治行動。截至2016年5月，共和黨已向聯邦最高法院提起了60次訴訟，要求廢除歐巴馬醫改法案，其中心主張是反對「政府接管醫療」以及反對醫療體系社會化。雖然最高法院的判決總體上捍衛了醫改法案的完整性，但法案部分內容已然發生變化，對改革帶來巨大打擊。如2015年最高法院的判決允許每個州選擇是否向低收入者提供醫療救助，這意味著反對歐巴馬醫改的州可以採取不提供醫療救助的政策，改而要求聯邦政府提供，這樣無疑加大了醫改成本和納稅人的負擔。
多數中產階級並未從改革中獲益
儘管歐巴馬醫改旨在擴大社會福利，也確實提高了一部分人的生活品質，但反對醫改法案的人數總體上超過贊成者。有研究援引了蓋洛普民調數據，2014年7月有53%的人反對醫改，37%的人贊成。隨後反對者人數占比有所下降，到2016年4月降為49%，但贊成者僅占38%。深入分析受訪對象結構可以發現，低收入群體贊成醫改的比例高於中高收入群體，女性贊成者占比高於男性。這些數據充分反映出該法案對低收入階層更為有利，有業內人士甚至評價歐巴馬醫改是「犧牲大眾的效率換取『無保族』小眾的公平」。正因如此，占美國社會結構主體的中產階級成為醫改法案的最大反對群體。
在美國，由僱主購買的醫保自付比例平均為30%，個人購買的醫保自付比例高達57%，中產階層繳費壓力巨大。然而自上世紀80年代以來，美國中產階級收入水平增速緩慢，醫保起付線增長的幅度是工資增幅的8倍。中產階級與高收入階層的收入差距日益擴大，同時還不至於落入低收入者行列，不可能獲得醫療救助等優惠政策，因此他們從醫改法案中獲得的相對收益最少。哈佛大學發表的一項研究表明，美國每年宣布破產的400萬個家庭中，有近一半是由於家中有人生重病卻又缺乏足夠的醫療保險而引起的，也就是「因病致貧」。這些人從收入上看屬於美國中產階級的中下層，實際上其經濟脆弱性最明顯，稍有健康風險就可能落入貧窮的行列。
在改革實施後的幾年裡，醫療費用的起付線和個人分擔的比例都在增加。一些個人和家庭的保費在改革後大幅上漲，享受的醫保待遇卻有所下降。人們的直觀感覺是醫改推高了保險費，獲得的保障收益卻沒有那麼多。另外，向低收入者傾斜的醫改政策會滋生對福利的依賴。一些人為了獲得醫療救助，故意把收入維持在門檻線以下。由於醫保覆蓋了近90%的人口，各項醫保支出持續增加，但真正的繳費主體增加不多，中產階級擔心未來還要承受額外稅收負擔。
醫保控費難題始終無解
高昂的醫藥費用一直是困擾美國醫保改革的難題。在市場失靈和監管缺失的雙重影響下，2014年美國健康總支出占GDP比重高達17.1%。而在實行全民醫保體系的英國，2014年健康支出占GDP比重僅為9.1%，並且英國人的預期壽命比美國人還要高。加拿大政府為每個國民投入的健康費用約為美國的四分之三，但加拿大人的心血管疾病、糖尿病等慢性病的發病率遠低於美國人，加拿大人的平均壽命也要比美國人長2.5歲。
據統計，美國每年人均醫藥費用8600美元，是其他經合組織國家的兩倍左右。醫藥費用上漲緣於多種因素，比如新技術和新藥帶來醫療質量提升、收入水平提高、慢性病比例上升、管理費用攀升、醫療保險引入等。老年人口是醫藥消費的主體，在老齡化社會中，醫療保險促進醫藥消費的作用更為明顯。從制度層面看，美國醫藥費用高的重要原因在於其醫療體系私有化、壟斷化導致醫藥定價缺乏透明度。在創收與發展的利益驅使下，名義上是非營利性質的醫院，實際上成為全美最賺錢的機構。譬如2010年安德森癌症中心的營業額達20.5億美元，利潤5.31億美元，高達26%的利潤率可謂服務型企業的奇蹟。隨著醫療收費的持續上漲，保險公司的理性選擇是要麼增加保費，要麼削減保險覆蓋內容和增加自費項目，結果是即便有保險者也無穩定的醫療保障。
針對這些問題，歐巴馬醫改法案試圖控制醫藥費用並提高醫療服務體系效率，但收效甚微。在改革之初，歐巴馬醫改小組聘請了麻省理工大學的一位經濟學家，採用複雜的模擬技術進行了論證，得出每個家庭每年節省醫保費用最高可達2500美元的結論。沒想到法案通過之後卻引出很大麻煩，原因是這位經濟學家直率地告訴媒體，不是所有的家庭保費都會下降，法案沒有披露所有細節，一些細節選民不可能懂。民主黨對此非常震驚，共和黨抓到了把柄，民眾更是感到憤怒。後來的事實也證明，醫保改革帶來的醫藥消費增長並未像預期的那樣得到有效控制。那麼，美國醫保改革究竟卡在哪兒呢？
醫藥衛生體制改革是世界性難題。美國人圍繞這一話題大約已經爭論了30年。每次總統大選，醫藥改革尤其是醫療保險改革都是各方激辯的焦點。新
近幾屆美國總統都試圖提出醫保改革計劃，但大多宣告破產，唯有歐巴馬醫改法案例外。2010年3月國會眾議院通過具有里程碑意義的《患者保護和平價醫療法案》，旨在實現「政府接管醫療」和「全民醫保」，並在6年時間裡使全美參保人數增加了1000多萬。然而政府各項醫保支出的增長速度並未減緩，政策本身也缺乏一致性，各界對醫改法案的質疑和反對一浪高過一浪。那麼，美國醫保改革究竟卡在哪兒呢？
利益相關方激烈反對
儘管美國醫學界多數人如今已轉變態度，表示支持推行某種程度國家干預甚或政府主導的全民醫療計劃，但醫院和醫生仍然強烈反對政府實行任何形式的醫療價格管控，認為這樣會大大降低醫療服務效率。
實際上反對者不僅僅局限於專業醫師群體，最激烈的抨擊來自醫療保險改革的兩個重要利益相關方：一是大型保險公司，二是小企業主。保險公司擔心一旦實行全民醫保，聯邦政府會嚴格管制保險費用上漲，還會要求保險公司為患者分擔更多醫藥費。小企業主則不願意以稅收或者其他強制形式為雇員承擔醫療保險費用，這樣會提高其生產成本，他們更願意醫保是一種選擇性福利。大型保險公司與小企業主在政治上的代言人是極右派共和黨人，後者堅持認為只有自由市場才是解決醫療問題的唯一出路，因此國家用任何立法或者行政手段干預醫療市場都會遭到失敗。雖然溫和派共和黨人贊成某種方式的醫療改革並主張將醫療保險推廣到每個人，但其政治理念依然使他們對政府過多介入心存顧慮。在本輪總統大選中，就有近一半的共和黨選民希望廢除歐巴馬醫改法案，儘管該法案與他們中相當一部分人沒有實質性利益關聯。隨著僱主承擔保費增加，民主黨陣營的大產業工會也對醫改表達出不滿。
黨派之爭最終表現為政治行動。截至2016年5月，共和黨已向聯邦最高法院提起了60次訴訟，要求廢除歐巴馬醫改法案，其中心主張是反對「政府接管醫療」以及反對醫療體系社會化。雖然最高法院的判決總體上捍衛了醫改法案的完整性，但法案部分內容已然發生變化，對改革帶來巨大打擊。如2015年最高法院的判決允許每個州選擇是否向低收入者提供醫療救助，這意味著反對歐巴馬醫改的州可以採取不提供醫療救助的政策，改而要求聯邦政府提供，這樣無疑加大了醫改成本和納稅人的負擔。
多數中產階級並未從改革中獲益
儘管歐巴馬醫改旨在擴大社會福利，也確實提高了一部分人的生活品質，但反對醫改法案的人數總體上超過贊成者。有研究援引了蓋洛普民調數據，2014年7月有53%的人反對醫改，37%的人贊成。隨後反對者人數占比有所下降，到2016年4月降為49%，但贊成者僅占38%。深入分析受訪對象結構可以發現，低收入群體贊成醫改的比例高於中高收入群體，女性贊成者占比高於男性。這些數據充分反映出該法案對低收入階層更為有利，有業內人士甚至評價歐巴馬醫改是「犧牲大眾的效率換取『無保族』小眾的公平」。正因如此，占美國社會結構主體的中產階級成為醫改法案的最大反對群體。
在美國，由僱主購買的醫保自付比例平均為30%，個人購買的醫保自付比例高達57%，中產階層繳費壓力巨大。然而自上世紀80年代以來，美國中產階級收入水平增速緩慢，醫保起付線增長的幅度是工資增幅的8倍。中產階級與高收入階層的收入差距日益擴大，同時還不至於落入低收入者行列，不可能獲得醫療救助等優惠政策，因此他們從醫改法案中獲得的相對收益最少。哈佛大學發表的一項研究表明，美國每年宣布破產的400萬個家庭中，有近一半是由於家中有人生重病卻又缺乏足夠的醫療保險而引起的，也就是「因病致貧」。這些人從收入上看屬於美國中產階級的中下層，實際上其經濟脆弱性最明顯，稍有健康風險就可能落入貧窮的行列。
在改革實施後的幾年裡，醫療費用的起付線和個人分擔的比例都在增加。一些個人和家庭的保費在改革後大幅上漲，享受的醫保待遇卻有所下降。人們的直觀感覺是醫改推高了保險費，獲得的保障收益卻沒有那麼多。另外，向低收入者傾斜的醫改政策會滋生對福利的依賴。一些人為了獲得醫療救助，故意把收入維持在門檻線以下。由於醫保覆蓋了近90%的人口，各項醫保支出持續增加，但真正的繳費主體增加不多，中產階級擔心未來還要承受額外稅收負擔。
醫保控費難題始終無解
高昂的醫藥費用一直是困擾美國醫保改革的難題。在市場失靈和監管缺失的雙重影響下，2014年美國健康總支出占GDP比重高達17.1%。而在實行全民醫保體系的英國，2014年健康支出占GDP比重僅為9.1%，並且英國人的預期壽命比美國人還要高。加拿大政府為每個國民投入的健康費用約為美國的四分之三，但加拿大人的心血管疾病、糖尿病等慢性病的發病率遠低於美國人，加拿大人的平均壽命也要比美國人長2.5歲。
據統計，美國每年人均醫藥費用8600美元，是其他經合組織國家的兩倍左右。醫藥費用上漲緣於多種因素，比如新技術和新藥帶來醫療質量提升、收入水平提高、慢性病比例上升、管理費用攀升、醫療保險引入等。老年人口是醫藥消費的主體，在老齡化社會中，醫療保險促進醫藥消費的作用更為明顯。從制度層面看，美國醫藥費用高的重要原因在於其醫療體系私有化、壟斷化導致醫藥定價缺乏透明度。在創收與發展的利益驅使下，名義上是非營利性質的醫院，實際上成為全美最賺錢的機構。譬如2010年安德森癌症中心的營業額達20.5億美元，利潤5.31億美元，高達26%的利潤率可謂服務型企業的奇蹟。隨著醫療收費的持續上漲，保險公司的理性選擇是要麼增加保費，要麼削減保險覆蓋內容和增加自費項目，結果是即便有保險者也無穩定的醫療保障。
針對這些問題，歐巴馬醫改法案試圖控制醫藥費用並提高醫療服務體系效率，但收效甚微。在改革之初，歐巴馬醫改小組聘請了麻省理工大學的一位經濟學家，採用複雜的模擬技術進行了論證，得出每個家庭每年節省醫保費用最高可達2500美元的結論。沒想到法案通過之後卻引出很大麻煩，原因是這位經濟學家直率地告訴媒體，不是所有的家庭保費都會下降，法案沒有披露所有細節，一些細節選民不可能懂。民主黨對此非常震驚，共和黨抓到了把柄，民眾更是感到憤怒。後來的事實也證明，醫保改革帶來的醫藥消費增長並未像預期的那樣得到有效控制。