很多年前，社會上曾流行一種說法：中國人「生不起、住不起、病不起、死不起」。這裡的「死不起」指殯葬費用的高昂。科技發展到今天，醫生面對最大的問題不是病人如何「活下去」，而是如何「好好地走」。某種程度上說，不得「好死」可能是現在最被我們忽略的幸福難題。中國各大城市在陸續發布幸福指數。但這些發布很健忘——忽略了「死亡質量」也是幸福指數的核心指標。
生是死的開始，死為生之終結。死亡是每個人都要面臨的，就身體方面來說，臨死者的生理通常都會出現各種問題。在各種身體和精神的燒灼中，死亡便讓人產生一種恐懼和焦慮。由此，便有了「死亡質量（Quality of death）」之說。"死亡質量指數"可以看透一個國家的醫療理念和人文精神。臨終關懷，是人類文明發展的標誌，也是社會進步的需求。
當我們把太多的精力用於探索「死亡的原因」的同時，也許更應該在彼此都活著的時候想想活因——「活著的原因」。生命關懷是一個普惠的事業，每一個人都可以做出自己獨特的貢獻。
有時候，告別，也許才是最深情的告白。放手，也許才是最深刻的挽留。
正視死亡，才能真正擁抱生
01
1999年，巴金先生病重入院。
一番搶救之後，生命得以保存，但從此插上了鼻胃管。「進食通過胃管，一天分6次打入胃裡」。這根管子至少兩個月就得換一次，「長長的管子從鼻子裡直通到胃，每次換管子時他都被嗆得滿臉通紅」。長期插管，嘴合不攏，巴金下巴脫了臼，「只好把氣管切開，用呼吸機維持呼吸」。
巴金本人很想放棄這種生不如死的治療，可是他沒有了選擇的權利，因為家屬和領導都不同意。
「每一個愛他的人都希望他活下去！」
哪怕是昏迷著，哪怕是靠呼吸機，但只要機器上顯示還有心跳就好。就這樣，巴金在病床上煎熬了整整六年。他說：「長壽是對我的一種折磨」。
02
上海一位大夫，講了這樣一件普通的事——之所以說普通，是因為這樣的事每天都在各大醫院發生著。
一位八十老者，因為腦出血入院。家屬叮囑：「不論如何，一定要讓他活著！」
手術之後，他活了下來，氣管被切開，喉部被打了個洞，那裡有一根粗長的管子連向呼吸機。
偶爾，他會稍微清醒些，痛苦地睜開眼。這時候，家屬就會格外激動，拉著我的手說：「謝謝你們拯救了他」。
家人輪流晝夜陪護他，目不轉睛地盯著監護儀上的數字，每看到一點變化，就會立即跑來找我。
後來，老人腫了起來，頭部像是吹大的氣球，更糟糕的是，他的氣道出血不止，這使他需要更加頻繁地清理氣道。每次抽吸時，護士用一根長管伸進他的鼻腔，血塊和血性分泌物被吸出來。這個過程很痛苦，只見他皺著眉，拼命地想躲開伸進去的管子。可每天反覆地清理，卻還能抽吸出很多。
每當這時，他的孫女總低著頭，不敢去看。我問家屬：「拖下去還是放棄？」家屬們義無反顧，要堅持到底。孫女低聲說：「他死了，我就沒有爺爺了」。
治療越來越無奈，他清醒的時間更短了。而僅剩的清醒時間，也被抽吸、扎針無情地占據。他的死期將至，我心裡如白紙黑字般明晰。便對他孫女說：「你在床頭放點薰衣草吧。」她連聲說：「好。我們不懂，聽你的。」
第二天查房，芳香撲鼻。他的枕邊，躺著一大束薰衣草。他靜靜地躺著，神情柔和了許多。
十天後，他死了。死的時候，膚色變成了半透明，針眼、插管遍布全身。面部水腫，已經不見原來模樣。
我在心裡問自己：「如果能自主表達，他願意要這十天嗎？」
這十天裡，他沒有享受任何生命的權力，生命的意義何在？讓一個人這樣多活十天，就證明我們很愛很愛他嗎？我們的愛，就這樣膚淺嗎？
03
所有價值觀的背後，都是一個根本性的人生觀：你是願意活得長，還是願意活的好？你是願意用金錢和痛苦換來幾個月的生存期，還是就此離開、告別親人？我們應該明白：人之所以為人，就是因為人有選擇的權利。
人不能選擇生，但可以選擇死。這個「死」，既不是提前死（也就是所謂「安樂死」），但也絕不是推後死，不讓他死——而後者，卻恰恰是現在全部醫療科技、醫學倫理的邏輯基礎。
作為病人，要學會告別，作為親人，要接受告別，作為醫生，要面對告別，國際上的生命預囑運動、DNR（放棄搶救）運動、NO-CPR運動，或者我們中國人講的善終，說的都是這個意思。
生命是自然而然而來，也應該自然而然而去，這本來就是我們東方的自然主義生命觀。不然就真像《黑天鵝》作者塔勒布說的那樣，「面對絕症，大自然讓你忍受短暫的痛苦之後很快死去，而醫學讓你忍受漫長而緩慢的痛苦之後才死去」。
人臨終的時候，除了肉體的痛苦、心理的恐懼，其實還有兩種隱形的傷害：一種叫醫源性傷害（來自醫療的傷害）、一種叫親源性傷害（來自親人的傷害）。
很多病患家屬有一種愚蠢的孝順觀，因為我孝順你所以我要治療你，不准你死，哪怕你臨終前痛苦萬分。而醫生則有一種傲慢的治療觀，因為我是醫生所以我必須成功、必須搶救、除了扶傷還一定要救死，不然我就沒有職業成就感。
其實，前者難道不是以愛的名義實施愛的暴力嗎？表面對父母好，實則對父母恨，在父母辛苦一輩子以後臨死還要折磨父母以便做給別人看：你看我們多有孝心！後者難道不是以科技的名義實施醫療的暴力嗎？
別忘了特魯多醫生說過，醫生的職責「有時是治癒，經常去幫助，卻總是撫慰」。在生與死的邊緣，有太多的模糊不清，在生命的最後關頭，讓另一種新型醫療觀起作用，讓舒緩醫學起作用，讓宗教起作用，心理學起作用，生命關懷起作用，不要讓愚孝愚治觀起作用。這才是我們中國人追求的「善終」。
04
「不要再開刀了，開一個，死一個！」。
從2015年起，原上海瑞金醫院院長、中國抗癌協會常務理事朱正綱，就開始這樣四處去「攔刀」。他在不同學術場合央求醫生們說，「不要輕易給晚期胃癌患者開刀」。
現在中晚期胃癌患者一到醫院，首選就是開刀，然後再進行化療放療，「先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療放療把周圍小土塊清理掉」，這種治療觀念已深植於全國大小醫院，「其實開刀不但沒用，還會起反作用。晚期腫瘤擴散廣，轉移灶往往開不乾淨，結果在手術打擊之下，腫瘤自帶的免疫系統受到刺激，導致它們啟動更強烈的反撲，所以，許多晚期胃癌患者在術後幾乎都活不過一年」。
而現在歐美已開發國家很多都採用「轉化治療」，「對晚期腫瘤患者一般不採取切除手術，而是儘量把病灶控制好，讓其縮小或慢擴散。因為動手術不但會讓患者死得更快，而且其餘下日子都將在病床上度過，幾乎沒有任何生活品質可言」。
朱正綱更願稱自己是「腫瘤醫生」，外科醫生關注的是這次開刀漂不漂亮，腫瘤醫生則關注患者到底活得好不好，「這有本質的區別」。
05
2011年11月，美國南加州大學副教授肯·穆尤睿（Ken Murray），發表了一篇轟動美國的文章——《醫生選擇如何離開人間？和我們普通人不一樣，但那才是我們應該選擇的方式》（How Doctors Die？It’s Not like the Rest of Us, But It Should Be），文章寫道：
就在幾年前，穆尤睿的導師查理——一位頗有聲望骨科醫生發現自己的胃上長了一個腫塊，於是他做了一個小手術，沒想到診斷結果出來，竟然是癌症殺手——胰腺癌！
給查理做手術的醫生是個高手，此公不但醫術精湛，而且還發明過一種特別的治療方法，可以把胰腺癌患者的5年記憶體活率，從5%增加到15%。當然，其生活品質會在醫療過程中大受傷害。
查理最終拒絕了這位名醫的治療方案。他關掉了自己原本做得很成功的診所，把最後的時間全用在了和家人一起享受人生的最後時光上，儘可能地找到最愜意的感覺和狀態。他完全沒有做化療和放療，也沒有再做任何手術。
幾個月以後，查理在自己的家裡病逝，親人們都陪伴在他的身旁。美國著名的醫療保險制度Medicare幾乎沒在他身上花錢。當然，查理不是為了給已經千瘡百孔的Medicare省錢，他是為了自己在人生最後的珍貴時光里，儘量享受生活。換句話說，在生命的數量和質量之間，查理選擇了質量。
穆尤睿發現，不只是查理，很多美國醫生遭遇絕症後都作出了同樣的選擇。「醫生們不遺餘力地挽救病人的生命，可是當醫生自己身患絕症時，他們選擇的不是最昂貴的藥和最先進的手術，而是選擇了最少的治療。」
他們在人生最後關頭，選擇了生活品質。
有不少久經訓練的美國醫生，曾經和家人認真討論過當死亡無可避免時，病危前自己的選擇。他們反覆叮囑，當「最終的判決」來臨，當自己在人間的最後彌留之際，千萬不要讓任何人闖到家裡來（他們選擇不住醫院），尤其是在給自己做搶救時的人工呼吸（即：CPR， Cardio Pulmonary Resuscitation)時，把自己的肋骨給壓斷（CPR常常導致肋骨斷裂）！
一個人失去意識後被送進急診室，通常情況下家屬會變得無所適從。當醫生詢問「是否採取搶救措施」時，家屬們往往會立馬說：「是。」
於是，患者的噩夢開始了。
為了避免這種噩夢的發生，很多美國醫生重病後會在脖上掛一個「不要搶救」的小牌，以提示自己在奄奄一息時不要被搶救，有的醫生甚至把這句話紋在了身上。因為這些「醫療天使」們耳濡目染過太多的醫學「無用功」（futile care）了，他們深深知道，當一個人的生命已經走到了盡頭，身體極度衰竭，行將「油盡燈熄」之時，實際上已經喪失了判斷力和決定權，「這樣『被活著』，除了痛苦，毫無意義。」
06
以英國為代表，不少西方國家，對絕症晚期的病患，提出「緩和治療」的建議。
何謂緩和治療？
「就是當一個人身患絕症，任何治療都無法阻止這一過程時，便採取舒緩的療法來減緩病痛症狀，提升病人的心理和精神狀態，讓生命的最後一程走得完滿有尊嚴。」
緩和醫療有三條核心原則：
1、承認死亡是一種正常過程；
2、既不加速也不延後死亡；
3、提供解除臨終痛苦和不適的辦法。
英國建立了不少緩和醫療機構或病房，當患者所罹患的疾病已經無法治癒時，緩和醫療的人性化照顧被視為理所當然的基本選擇。
這時，醫生除了「提供解除臨終痛苦和不適症狀的辦法」外，還會向患者家屬提出多項建議和要求：
1、要多抽時間陪病人度過最後時刻。
2、要讓病人說出希望在什麼地方離世。
3、聽病人談人生，記錄他們的音容笑貌。
4、協助病人彌補人生的種種遺憾。
5、幫他們回顧人生，肯定他們過去的成就。
……
對於晚期癌症病人家屬來說，不能夠永遠只是尋醫問藥、尋醫問藥，錯失與親人好好告別的機會窗口，釀成終身大錯、終身遺憾，除了尋醫問藥本身需要吸取魏則西的教訓，提高自己查找權威醫療信息的能力外（這是另外一種在中國醫療叢林裡的生存必備能力），一定要千方百計多多了解自己的親人，在最後階段（國際標準大概是臨終前六個月），與他一起主動共創可供日後緬懷的人生回憶物，仔細了解和記錄他的生平成就，深情陪伴，大膽傾訴，臨終前緊緊握住他的手，等等，可以做的事情很多，起碼有十五項。
對於做醫生的來說，除了本專業，真誠希望能更多了解臨終關懷，了解舒緩醫療，祈禱中國能夠出現更多的臨終關懷醫院，收治更多的晚期絕症病人，不要讓他們無處可去，同時由衷期待做心理學的應該勇敢的向前一步lean in，在每個中國人都會遇到的人生L型斷崖期，伸出雙手，撫慰人心。
有時候，告別，也許才是最深情的告白。放手，也許才是最深刻的挽留。
當我們把太多的精力用於探索「死亡的原因」也就是死因的同時，也許更應該在彼此都活著的時候想想活因——「活著的原因」。生命關懷是一個普惠的事業，每一個人都可以做出自己獨特的貢獻。
