連續工作的第25個小時
上班25小時的護士，做消殺的醫生，累垮的兩輛救護車
凌晨四點，天還沒亮，對於連續上了20個小時班的護士鍾娜，只要再撐上4個多小時，查完病房，錄完手頭的病歷，就能結束這漫長而疲憊的夜班了。
但這一天是個周二，鎮上每周做全員核酸採樣的日子之一。鄉鎮上沒有大城市裡外包的第三方核酸檢測實驗室，於是整個鎮上18個村子，4000多個居民的核酸採樣任務全部落在了鍾娜所在的鄉鎮衛生院上。對於這樣一個只有20多個員工的小衛生院，原本要完成基本的醫療和公共衛生任務就已經舉步維艱，再加上為了支援防疫，院裡必須派出4人蹲守高速路口給貨車司機採樣，再支走3個人去隔離點站崗，算來算去，最後像鍾娜這樣還留在衛生院的醫護，分到手上的採樣任務已經不堪重負。
農村的核酸採樣比不上城市裡的核酸點，沒有核酸小屋子，沒有遮陽棚，只是用幾張桌子和板凳簡單地在村委會門口支了個露天採集點，空調當然也是想都不用想的事，此前穿防護服採樣的規定還沒取消之前，每次下村回來鍾娜覺得自己都像經歷了一場熔爐體驗，「脫下防護服一身水。」更別提一整夜沒睡的疲憊、數百次抬起手臂的酸痛感，這樣的日子每周都要經歷兩到三次。
鍾娜說，有時候困意會讓她在日常工作中生發一種恐懼感，臨床工作本來就要求她高度專注與謹慎，但巨大的困意之下，她開始成天為自己是否開錯藥方這種事提心弔膽。
早上9點多，採集結束，原路返回，再開上半個小時的車回家睡覺。這已經是她連續工作的第25個小時。「去年我們打疫苗的時候也是加班，白天加班，晚上加班，但是覺得這個攻堅過去了，最起碼有盼頭。」
這是疫情核酸檢測的大背景之下，基層醫療工作者的常態。我們所熟知的核酸檢測的細節，常常是今年五月以來，北京、上海、深圳、杭州等大城市的15分鐘核酸「採樣圈」，它們是一個個核酸小屋，分布在城市的各個角落裡。鄉鎮與農村則是聚光燈照射不到的角落。因為位置偏遠且人口稀疏，少有第三方核酸檢測實驗室等外部力量入駐，這些地區的核酸採樣及檢測任務往往由基層醫看護作者承擔——相比大醫院，他們人員編制少；比起按天結算的外聘採樣員，他們自身原本還有大量的醫療與公共衛生任務。這無疑是核酸檢測機制中的弱勢區間。
一位基層醫療工作者往往同時承擔著多重角色。北方一家鄉鎮衛生院的全科醫生趙嶼告訴我，疫情三年以來，他幾乎只有一半時間用來做醫療相關的工作，其他時間，他在高速公路卡口做核酸採集（「第一年的時候很困難的，什麼都沒有，晚上就睡在自己車裡」）；給從外地返回農村的「14+2」、「7+2」等重點人群在隔離期間做核酸採樣；每隔一陣開展的居民大普查，他還要下沉到農村，或者在小區里爬上好幾棟居民樓上門採集（「沒有電梯的，一上樓人就很困。」）
做了20年醫生的他，還要負責公共場所的「大環境消毒」。帶上84消毒水，穿上防護服，一幹起來「最起碼三四個小時」——這對於一個在大城市的醫生來說，是無法想像的事情。但已經做過好幾輪消殺的趙嶼很快就接受了這份任務，他說，畢竟每次消毒完，還會等三個小時通風，至少嗅覺上沒多少刺激。
在東部沿海省份的一所鄉鎮衛生院，疫情帶來的重任或將壓垮院內兩輛服役多年的救護車。
兩輛救護車在疫情發生以前就不堪重負，作為鎮上唯一的衛生院的「老員工」，麥子豐收的季節，它們忙著轉運因為農忙而被拖拉機、收割機撞倒的傷者，轉眼到了夏天，又是意外溺水的留守兒童。最緊急的狀況，是那些因為平日裡忽略了心腦血管疾病，突然在夜裡發生大面積腦梗死或心肌梗死的空巢老人。
疫情幾年來，兩輛救護車的突發任務又新增了轉運從外地歸來的務工者，「最忙的時候從早晨到第二天凌晨，救護車就沒有休息過。」一位衛生院的醫生告訴我。
上海疫情期間，正好臨近村里收小麥的季節，衛生院常常在凌晨一兩點收到出車通知，上門給返鄉者采核酸、做流調，再拉到統一的地點隔離，如此一來，原本就只有一名司機、一名醫生和一名護士值守的急診必須暫停。實在不行，只能從其他醫院調車，但這家位於城市邊緣的衛生院，就算從上級立馬調度一輛救護車過來，也得等上一個多小時。好在小鎮日常還算安寧，來急診的大多是小病小痛，「就讓他們從家裡面騎電瓶車過來。」
儘管疲憊顛簸，但隨同出車的年輕醫生小高表示這一切都是可以理解的。她說從這些返鄉者的行李中，很容易辨認出他們都是從上海回來的農民工。他們工期短，隨著工程四處漂泊，因此到哪都是背上被子、衣服等所有家當；他們大部分都五六十歲，回村幫家裡八九十歲的父母收麥子也是不得已的事。況且，小高說，他們留在上海沒有工作，吃飯也是個問題，在家裡面，不用支出這些費用了。
村子裡唯一一位醫生的困境
與基層醫療機構龐雜而繁重的工作任務相對應的是，它所輻射的人群範圍，如多位醫生描述的那樣，大部分是老人，還有隨老人同住的留守兒童。這與城市化的人員流動相關，也是當下中國農村的主要現狀。正因為如此，基層醫療機構常常被比作「中國醫療體系的神經末梢」，直抵廣袤農村的脆弱群體。
醫生萬芸正是這個體系「神經末梢」上的一名成員。在東北這個被山林繚繞，盛產人參的小村子裡，50歲出頭的萬芸是200多戶村民唯一的一名村醫。早在疫情前，當地的村醫就已經被拖欠了多年工資，上過新聞報導。可以說，當地的醫療資源早已捉襟見肘。
我們通過電話聯繫上這位女村醫時，電話那頭傳來的是一陣爽快利索的聲音。
三年來，她一個人負責做全村村民的核酸檢測工作，那是僅剩的醫療精力被不斷被消耗的過程。就今年已經做過的將近40次的全民核酸檢測來說，每次為了趕在村民們干農活之前做完採樣，萬芸必須凌晨三四點出門。按上頭規定，做核酸必須得在前後通風的屋子裡進行，可整個村子也沒有這樣一處符合規定的地點（村民房子都沒有後門），只有一間沒租出去的空房可以使用，後來這一間簡陋的房子也租出去了。
萬芸只好在烏漆抹黑之中，組織村民們露天核酸。年輕人大多外出打工，做核酸的大多都是老人。露天中，老人們已經度過了一個測核酸的冬天，這可是在東北。好在整個村子不大，從東邊走到西邊，不過五百米的距離，萬芸說，也沒多少老人抱怨過，畢竟平時下地幹活，他們也得起早貪黑地趕時間。倒是有好幾個癱瘓在床，沒法出門的老人，為了完成任務量，萬芸也必須挨個上門，「不做就給我們賦黃碼，去銀行等地方辦事都挺不方便。」
在她身上，核酸採樣任務疲憊而繁重，但那也只是工作中極小的一部分。更多的時間，她要處理日常的生老病死。和核酸採樣一樣，耳聞目睹的一切，都增添了這份工作的重量。面對疾病，她覺得自己能做的非常有限，這讓她的生活充滿了無力感。她在電話那頭講起了前不久一位過世的老鄰居的故事。
她幾乎是一點一點看著這個老鄰居死去的。這個鄰居快七十歲了，就住在萬芸家的後院。前幾年頭一回向萬芸求助時，這個老人不過是偶爾在上旱廁的時候休克，倒在地上，這在村里患有心腦血管疾病的老人當中並不是少見的事。但悲劇的必然性在於，因為老人家裡窮，捨不得吃藥看病，除了偶爾讓萬芸幫忙注射一些暫時降低顱內壓的藥物之外，主動求醫的自救寥寥無幾。後來這樣的休克重複了一年又一年，前陣子，老頭栽在家門口的橋邊就再也沒起來過了。
萬芸又歷數了這位老鄰居另一個必然的悲劇鏈條。因為窮，他快七十歲了還得下地幹活，接著再背著幾十斤重的籃子在山裡采蕨和蘑菇，等附近工地有活了又去幫忙搭大棚。越是窮，越是勞累，越是容易犯病，越是窮。到去世之前，他已經癱在床上快半年了，由家裡僅剩的老伴照顧著。萬芸對他最後的印象是，因為老頭常年臥床，身上長了褥瘡，「屋裡頭都是蒼蠅。」
這樣的老人不在少數。事實上作為醫療體系中最底層的村醫，很多時候萬芸能做的事情很少，她說只不過自己長年住在村里，到誰家都方便。這些年來，她的手機號碼幾乎相當於村裡的「120」。春天和夏天是來電最頻繁的季節，幾乎每天都有電話求助。
很難說如今還在持續的全員核酸檢測，給這個村子裡唯一的村醫增加了多少壓力。萬芸記得，2020年全村做的核酸檢測不過幾回，2021年是9次，而時間走到2022年的7月，這個數字已經是快40次了——儘管村里從未出現過一例確診病例。那種壓力或許是隱形的，累進的，加上遲遲未能下發的核酸補助，三年來一點點地增加了她心裡的疲憊感。
損耗
在基層衛生院，高負荷的工作成為常態。長期待在負壓實驗室里做核酸檢測，小周說自己偶爾會出現一種心慌的感受。她20歲出頭，從大城市的三級醫院考上離家更近的鄉鎮醫院編制，她原以為工作會更加簡單輕鬆一些。結果到了才發現，在這樣一所只有幾十個人的鄉鎮醫院裡，一個檢驗科醫生要負責做所有疾病的檢測，工作時她常需要同時負責血常規、腫瘤篩查等多台設備的運轉。疫情之後她還要每隔幾天輪班到檢測實驗室做核酸檢測，一待就是連續七八個小時。
她形容身為臨時檢測員，自己工作具體的操作過程，就像在一張手巴掌大小、畫有96個格子的紙上塗格子，自上到下，從左往右，她和同事一個擰蓋子，一個抬著手臂對著小孔加樣，「眼睛都快困得閉上了。」有一回，她戴了塊電子手錶進去，工作時測了下心率，130多。而科室里60多歲的主任，今年馬上要退休了，本身有高血壓和乾燥症等基礎疾病，可能因為緊張，他一進實驗室就血壓升高，無法長期待在裡面工作。
高負荷的輪轉讓基層醫護身心俱疲。除此之外，更難以面對的事實是收入的大幅降低。鄉鎮醫生趙嶼就告訴我，疫情以來，原本衛生院主要的發熱病人群體都被轉移到了上一級的醫療機構，醫院收入降低，他的工資已經降到了原來的三分之一，工作了20年，如今他到手工資只有3000出頭。
這背後是地方財政的困難，逐漸傳導至基層。對於其他還沒有等到政府撥款的衛生院，全員核酸的經費支出也讓醫院入不敷出。護士鍾娜已經兩個月沒有收到工資了，住房公積金也已經斷繳超過10個月。「所以有些兩口子在醫院的，基本上都得辭職走一個，不能一棵樹上吊死。」鍾娜說。
巨大的工作量、無從保障的收入，影響了基層醫護的工作質量。對於護士鍾娜來說，最直觀的變化是，過去到村里給老人抽血、體檢，做常規檢查時，村子裡一半以上的老人她都能叫出名字，熟悉每一個患有糖尿病的老人在吃什麼藥，還得打多少胰島素。全員核酸檢測之後，因為工作量增大，一些必要的回訪，比如老人吃藥注射與否，只能通過電話確認。農村常有電話卡推廣，在各種優惠的遊說下，老人常常更改手機號，這也給鍾娜的工作帶來了極大的阻礙。可公共衛生的任務又迫在眉睫，受全民核酸時間的侵占，許多原屬於醫療和公衛的工作時間只能壓縮到一半。為此這位基層護士也毫不避諱地說，「正常是4個月的活，讓我們兩個月之內干出來（的體檢任務），我們能保證它的真實性嗎？」
面對上級要求，基層醫看護作者除了疲於奔命之外，也有更靈活的應對方式，一位70多歲的基層衛生中心的老院長就說自己遊刃有餘。他早已摸清了上頭領導的規律，早已學會了在不同的指令之間「運籌帷幄」。這位老院長向我舉了個例子，他說他所在的衛生院事實上人員調配沒那麼緊張，很多時候他要應付的只是上頭規定的硬性要求。比如今年大年初一的時候，他們突然接到通知，要去給一個有高風險地區歸來人員的小區采核酸，涉及一整個小區的住戶，規定要配七八個醫護人員。「我說不需要那麼多人，大年初一晚上那麼冷的天。」最後他只找來兩個醫護人員，加上他自己，用1個小時采完了990多個人。
前陣子某市出現霍亂，老院長所在的城市離那裡500多公里，也被安排再派6個人到高速路口轉運霍亂病人（采核酸組已經派了6人），「可三天都不會出現一個霍亂病人。」於是他又一次違背了指令，「不需要那麼多人的時候，你非要派那麼多人去，你不去那麼多人他還批評你。我這人有個習慣，你批評我也好，你處分我也好，你通報我也好，無所謂。」
但還是有人選擇離開了基層。基層護士鍾娜告訴我，這兩年來，她所在的衛生院已經有4名不同科室的醫生報考了上級醫院，從而逃離了基層，她的同學不少在其他鄉鎮衛生院就職，這兩年跳槽去體檢中心的人也不在少數。
事實上，在疫情之前，基層醫護人員流失的現象就早已存在。在趙嶼所在的基層衛生院，已經連續5年沒有招到過年輕醫生。
說起過去三年疫情期間最崩潰的日子，趙嶼說是去年八月，當地爆發洪水的時候。水庫太滿，洪峰涌了出來，衛生院也成了重災區，被洪水淹沒了一層。那時候這位全科醫生充當起了搬運工，既要轉運設備，又要轉移隔離人員。因為衛生院常年招不到男醫生，能做這些的也就只有包括他在內的10來個男性，這是讓他最絕望的事情——電話里他像在說那場暴雨的窘境，又像在說基層衛生院從前與往後的命運。
50多歲的萬芸覺得自己倒是「飛」不動了。如果不是因為遲遲發不下來、不見影蹤的財政補助，她認為日子也能繼續湊合。前幾天她才剛被通知到縣裡簽字，領取2021年公共衛生服務的補助，這筆錢已經欠了很長時間，在她發來的表格上顯示，去年一年她做高血壓隨訪，獲得870元；65歲老人管理，300元；糖尿病隨訪，108元；重型精神病管理，68元……前後加起來將近四千塊錢，就是她將近半年的收入了。但這也只是簽字，錢也不知道什麼時候到帳。
而核酸檢測的收入，收到了去年的600塊，以及今年這將近40次采核酸剛發的2640元。萬芸算了算，大概每次65塊左右，她試圖尋找平衡，「他別的村，還有給30的。」而最早2020年的那幾次補助，還欠在帳上。
回到這個她服務了20多年的村子，她說欣慰的是，村子就這麼大一點地方，「誰家有菜了，就給你拿來，有啥活幹了，鄰居就來幫忙。」這些天萬芸剛從山裡摘回來了一些蘑菇，在院子裡晾曬，天氣陰晴不定，時常下雨。當她在外忙碌時，鄰居們會幫她照看晾曬的蘑菇，看見要下雨了，就用塑料布蓋好。就是這樣樸實的舉動，給她繁忙而侷促的工作帶來了一點慰藉。
