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最新共識:萎縮性胃炎、腸化、上皮內瘤變——診斷、治療和隨訪

萎縮性胃炎,尤其是伴有腸上皮化生和不典型增生(上皮內瘤變),是與胃癌關係密切的一種病理狀態,很多朋友查出來後憂心忡忡,不知道何去何從;臨床上醫生對於如何處理,也是眾說紛紜,莫衷一是。

2020年11月,由國家消化系疾病臨床醫學研究中心、國家消化道早癌防治中心聯盟牽頭,聯合發布了《中國胃黏膜癌前狀態和癌前病變的處理策略專家共識,2020年》。

今天,我就這個最新的共識,用最通俗的語言給大家解讀一下,希望對您有所幫助。

一、什麼是癌前疾病和癌前病變?

癌前疾病是臨床概念,癌前病變是病理概念,都代表著一種癌前期的狀態,都有可能發展為癌。

癌前疾病是指,與胃癌相關的胃良性疾病,但有發生胃癌的危險性,如慢性萎縮性胃炎、腸化、胃潰瘍、胃息肉、手術後胃肥厚性的胃炎、惡性貧血等。

癌前病變是指已經證實與胃癌發生密切相關的病理變化,即異型增生,又稱上皮內瘤變;

1、萎縮與腸化(CAG)

胃黏膜萎縮是指胃腔固有腺體減少,胃黏膜變薄,胃小凹變淺。

胃黏膜萎縮包括生理性萎縮和病理性萎縮,其中病理性萎縮又包括非化生性萎縮和化生性萎縮兩種類型。

腸上皮化生是指胃黏膜上皮細胞被腸型上皮細胞所代替,即胃黏膜中出現類似小腸或大腸黏膜的上皮細胞,它是胃黏膜損傷的一種指標。

進展為胃腺癌最常見的胃黏膜狀態是胃黏膜萎縮和腸化生,統稱為CAG。

2、異型增生和上皮內瘤變(GIN)

又稱不典型增生、非典型增生,是指胃黏膜的結構和上皮偏離了正常狀態,形態學上表現為細胞的異型性和腺體結構的紊亂。是正常胃黏膜轉化為胃癌之前的最後一個步驟,是重要的癌前病變。

分為輕、中、重3類;其中輕中度的異型增生稱為低級別上皮內瘤變(LGIN);重度異型增生稱為高級別上皮內瘤變(HGIN)。

3、CAG和GIN都有癌變的可能

根據腸型胃癌的Correa模式,發展路徑為:

正常胃黏膜→慢性炎症→萎縮性胃炎→腸化生→IN→胃癌

圖1胃黏膜癌前狀態進展為胃癌的Correa模式模擬圖

胃黏膜萎縮、腸化生和GIN均有發生胃癌的風險。

但癌變機率不同,萎縮性胃炎、腸化、異型增生的風險依次增高。

胃黏膜萎縮範圍與胃癌的發生風險存在相關性,但一般經過異型增生階段。

所以萎縮和腸化要避免其進展為HGIN。

因為HGIN有較高風險發展為癌,於4~48個月中位期內進展為胃癌的比例為60%~85%,相較於LGIN進展風險顯著增加。

二、如何診斷和分級?

胃黏膜的癌前病變主要依靠高清染色內鏡+病理活檢進行診斷;

血清胃蛋白酶原Ⅰ與胃蛋白酶原Ⅱ比值( PGR)和胃泌素17(G-17)有助於判斷胃黏膜萎縮的範圍和程度。

1、萎縮根據萎縮的範圍和程度,可分為輕中重三級,四期。

慢性萎縮性胃炎嚴重程度的胃炎評價系統分期

慢性萎縮性胃炎嚴重程度基於腸化生的胃炎評價系統分期

2、高清染色內鏡在診斷胃黏膜癌前病變和早期胃癌方面均優於普通白光內鏡;高清染色內鏡(無論有無放大功能)可用來診斷胃黏膜癌前狀態,指導精確活檢並進行臨床分期。

高清染色放大內鏡下的「亮藍嵴」有助於判斷腸化生的存在和範圍。

3、對於CAG、腸化生和IN,建議常規檢測幽門螺桿菌i感染,可採用尿素呼氣試驗、組織學或血清學檢測方法。

三、治療

1、根除幽門螺桿菌,可部分逆轉胃黏膜萎縮,阻滯胃癌進程

根除幽門螺桿菌可使胃癌發生風險降低約50%,如果在胃黏膜萎縮/腸化生發生之前根除,則可獲得更好效果。

早期胃癌內鏡下治療後根除幽門螺桿菌可使異時胃癌發生風險降低50%。

有胃癌家族史者發生胃癌的風險更高,根除幽門螺桿菌後胃癌發生風險可降低70%。

2、高級別上皮內瘤變(HGIN)和早期胃癌,建議ESD治療

ESD即「內鏡下黏膜剝離術」,是一種內鏡下操作的微創治療,具有創傷小、恢復快、費用低和併發症少等優勢,是治療消化道早期腫瘤安全、有效的方式;相比於傳統的外科手術,不會改變胃的原有生理結構,提高生活品質,降低殘胃癌的風險。

3、胃黏膜保護劑、葉酸、中藥製劑

葉酸通過增強癌前病變上皮細胞的凋亡而預防胃癌發生。

某些維生素(如維生素c、b12等)和微量元素硒可能降低胃癌發生的危險性,對於部分體內低葉酸水平者,適量補充葉酸可改善CAG的組織學改變;

胃黏膜保護劑可改善胃黏膜屏障,促進胃黏膜糜爛癒合,但對萎縮的改善作用尚有爭議。

中醫診療共識意見中,將CAG分為肝胃氣滯證、肝胃鬱熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀血證六型,分別採用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黃芪建中湯、連朴飲、一貫煎合芍藥甘草湯、失笑散合丹參飲加減治療。

中成藥如胃復春、摩羅丹等也可主治萎縮性胃炎。

四、監測和隨訪

1、伴有腸化生的輕中度萎縮性胃炎可每2~3年複查胃鏡;

2、累及全胃的重度CAG(OLGA系統和OLGIM系統分期為Ⅲ和Ⅳ期)建議每1~2年複查高清內鏡,輕中度、局限於胃竇的CAG建議每3年複查胃鏡;

3、高清染色內鏡顯示邊界不清的LGIN建議每年複查高清染色內鏡,邊界清晰、未行內鏡治療的LGIN建議每6個月複查高清染色內鏡;

4、行內鏡下治療的IN或早期胃癌,建議治療後3~6個月複查高清染色內鏡,並按照胃黏膜的基礎狀態確定隨訪間隔;

5、胃黏膜癌前狀態和癌前病變的處理和監測流程:

胃黏膜癌前狀態和癌前病變的處理和監測流程

註:CE為化學染色內鏡;NBI為窄帶成像技術;FICE為內鏡電子分光圖像處理;H.pylori為幽門螺桿菌;UBT為尿素呼氣試驗;LGIN為低級別上皮內瘤變;HGIN為高級別上皮內瘤變;OLGIM為基於腸化生的胃炎評價;PG為胃蛋白酶原;ESD為內鏡黏膜下剝離術;CAG為慢性萎縮性胃炎;虛線框內為胃癌前狀態和癌前病變。

責任編輯: 王和   來源:胃腸病科普 轉載請註明作者、出處並保持完整。

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