從事臨床麻醉近十年了,每次術前去訪視病人,總有些患者或家屬會問一個問題:全身麻醉會不會把人給麻傻了,對腦子是不是有影響?尤其是小兒、兒童甚至初高中生的家長,曾經一位初中生家長說他兒子數學成績很好,經常參加一些數學競賽,問我全麻後會不會影響大腦,影響學習成績。
一聽到她這樣說,我只能安慰說:「沒有文獻證明全身麻醉會影響智力,再說現在全身麻醉很普遍了,更小的孩子也都在應用,如果對智力有影響,早都被淘汰了」。這位母親若有所思,最後我又補充一句「如果你真的擔心影響孩子學習成績,那也可以暫時不做手術,你再好好考慮一下」。因為我也怕日後成績不好了,歸因於這次麻醉,引起不必要的問題。
當然,最後手術還是做了,這位母親也沒來找我。那麼針對部分人的擔憂,全麻到底能不能把人給麻「傻」呢?
首先,麻醉學教科書上提及,麻醉是由藥物或其他方法產生的一種中樞神經系統和(或)周圍神經系統的可逆性功能抑制;對全身麻醉的解釋是:麻醉藥經呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內,產生中樞神經系統的抑制,臨床表現為意識消失,全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉鬆弛,這種方法稱為全身麻醉。
結合兩者的概念,我們知道,全身麻醉首先是可逆的,機體的各種功能都能恢復到麻醉前的狀態。其次,全身麻醉中對人體起作用的主要是各種麻醉藥,那麼我們接下來著重從麻醉藥物分析,看看到底麻醉藥物對我們人體產生了什麼樣的作用。
全身麻醉中,最常用的麻醉藥分為鎮靜藥、鎮痛藥和肌松藥。
1.鎮靜藥
1.丙泊酚:丙泊酚是一種常見的靜脈麻醉藥,被廣泛應用於臨床麻醉,主要用於全身麻醉的維持,無痛胃腸鏡,無痛流產及一些短小手術的輔助鎮靜。丙泊酚起效迅速,分布半衰期(2-8min)非常短,單次注射後甦醒很快,主要依靠肝臟代謝,清除率非常高,即使連續輸注,術後也能快速恢復。
2.咪達唑侖:臨床中唯一的水溶性苯二氮卓類藥物,具有抗焦慮、鎮靜催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘作用。起效迅速,消除半衰期短,主要經肝臟代謝,代謝過程迅速,靜脈輸注的藥代動力學和單次靜脈注射相似,停止輸注後血藥濃度迅速下降,不發生蓄積現象。
3.依託咪酯:主要用於全麻誘導,具有很高的脂溶性,起效非常迅速,通過再分布,血漿濃度快速降低至甦醒水平,體內無蓄積。
4.吸入性麻醉藥:這類藥物通過麻醉機進入肺,通過肺泡吸收進入血液循環,最後隨血液循環通過血腦屏障進入中樞神經系統(大腦)而發揮麻醉作用。同樣,吸入麻醉藥作用消退的過程就是反過程,藥物從大腦向肺部轉移,最後通過肺以原型的形式排除體外,隨著肺排出量越來越多,腦內藥物濃度下降,病人也就逐漸清醒。
2.鎮痛藥
這裡主要是指阿片類鎮痛藥,又稱麻醉性鎮痛藥,主要有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、布托啡諾等。這些藥物在麻醉中主要作用於中樞神經系統,起到鎮痛作用,消除手術刺激帶給人體的不良情緒反應。手術疼痛引起體內炎性介質的增加,通過級聯放大,引發全身炎症反應,從而損傷機體的神經系統,從這方面來說,鎮痛藥反而是保護機體神經系統功能
3.肌松藥
最常用的是非去極化肌松藥。主要有維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨等。肌松藥只是起到骨骼肌鬆弛的目的,用以滿足機械通氣和更好提供手術視野的需要,這類藥物不能通過血腦屏障,對大腦沒有任何影響。
綜上分析,全麻中常用藥物作用時間短暫,藥物代謝完全後可以很快甦醒,恢復意識,不會對大腦產生損害,不遺留後遺症,更不會使人變傻,對智力幾乎都沒有影響。那麼部分家屬及患者的擔心又是從何而來呢?我認為可能是和術後併發症中的術後認知功能異常有關係。術後認知功能異常常見的主要有術後譫妄(Postoperative delirium POD)和術後認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction POCD),兩者都表現為精神狀態的異常,比如出現幻覺,容易焦慮,人格改變及記憶力下降,導致病人和術前狀態判若兩人,在家屬看來,就像得了精神病,讓家屬擔憂害怕。但兩者是不完全等同的,具體區別參見表一。
表一 POD與POCD的區別
POD及POCD主要發生在小兒和老年人,它的影響因素有很多種,比如病人的身體基礎疾病情況(有無高血壓、糖尿病及心腦血管疾病),術前心理狀態(圍術期過度緊張和焦慮),受教育程度,接受手術的種類、大小及時長,術中生理變化,在這裡就不再一一詳述了。但不管是POD還是POCD,一般經過一定的時間都能恢復正常,不會產生遠期的影響,如果大家還對我說得心存疑慮,那我就給大家看看國外的一項研究。
澳大利亞莫道克兒童研究所(Murdoch Children’s Research Institute)的Andrew Davidson教授發起了一項隨機試驗研究,該研究的最終報告發表在《柳葉刀》上為了獲取更多證據、對全身麻醉和局部麻醉進行全面的比較,研究人員選取了2007年2月至2013年1月間正在接受腹股溝疝修復手術的722名幼兒作為樣本,這些幼兒來自澳大利亞、義大利、美國等7個國家的28所醫院,其中有363名接受了全身麻醉、359名接受了局部麻醉。
一般研究表明幼兒5歲時的智力、記憶力、注意力、管控能力和行為測試結果能夠預測幼兒的未來發展,因此,研究組將研究分為兩個階段:第一階段為幼兒滿2歲時的期中分析,第二階段為幼兒滿5歲時的最終分析(2016年公布的期中分析(幼兒2歲時)結果顯示全身麻醉和局部麻醉組幼兒的神經發育狀況沒有顯著差異。由於部分幼兒同時接受了全麻和局麻以及隨訪缺失,最終結果只納入了205名接受局麻的幼兒和242名接受全麻的幼兒(全麻平均時長為54分鐘)。最終結果顯示:
(1)在嬰兒期(60周齡以內)接受接受全身麻醉和局部麻醉的幼兒在發育到5歲時智商分數上沒有顯著差異,這個結論在控制了妊娠期時長、國家和缺失數據後依舊成立。
(2)在其他神經認知功能測試結果中,兩組幼兒之間也不存在顯著差異
總之,隨著麻醉技術的提高,術中各種監測的不斷完善,術後認知功能異常的發生率越來越少,所以單次、偶爾的全身麻醉是安全可靠的,各位家屬大可放心,不要再擔心會不會麻「傻」這種問題。