歡迎收聽自由亞洲電台，這裡是《中國最錢線》，我是主持人子朝。本期節目，我們來聊聊中國各地最近紛紛將輔助生殖納入醫保報銷範圍的事情，這被看作是中國政府挽救中國生育率危機的一項應對舉措。
「促生」紛紛進醫保
今年以來，中國各地紛紛將輔助生殖納入醫保範圍。據國家醫保局披露，截至2024年6月1日，已有北京、廣西、甘肅、內蒙、上海、浙江、江西、山東、青海、新疆等10個省份及新疆生產建設兵團進行了這樣的操作。輔助生殖，一般口語中被籠統稱為「試管嬰兒」是指採用醫療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術，包括人工授精和體外受精-胚胎移植及其衍生技術，其實施周期包含四個階段：前期檢查階段，促排卵階段，取卵、取精階段，以及體外受精與培養、胚胎移植和移植後處理。《柳葉刀中國婦幼健康特邀重大報告》顯示，2007年至2020年間，中國不孕不育發病率已從12%升至18%，其中20%左右不孕不育患者需要接受輔助生殖技術治療。近年來中國輔助生殖技術發展迅速。2019年國家衛健委披露，每年輔助生殖治療總周期數超過100萬，出生嬰兒數超30萬，約占總出生人口3%。
然而輔助生殖技術項目成本高昂，動輒以萬計。「做試管」一個周期的費用在2—5萬元，第三代試管嬰兒收費最高為5—8萬元，成功率僅為40%左右，不少患者需要嘗試2—3次甚至以上才能成功。隨著加入不孕不育治療的人群規模日漸擴大，將其納入醫保報銷的呼聲漸強。具體來看，各地納入醫保的政策內容接近，包括取卵術、胚胎培養、人工授精等項目，報銷比例在50%—70%之間。其中北京覆蓋範圍最廣，達到16個項目。
伴隨進入醫保，輔助生殖醫療服務價格同步調整。2023年6月，國家醫保局印發《輔助生殖類醫療服務價格項目立項指南（試行）》，將原本碎片化的輔助生殖類項目分類整合為12項，如取卵術、胚胎培養、人工授精等。截至目前，已指導24個省份對照立項指南整合輔助生殖類項目，其中23個省份將定價方式由市場調節價改為政府指導價。實行政府指導價後，費用均有不同程度降低，平均降幅達20%。中部某省通過項目間比價、學科間比價及地域間比價等方式調價，「取卵術」價格從1500元下調至1000元，「胚胎移植」從1600元下調至1000元。多位業內人士預計，明確指引下，未來輔助生殖納入醫保將陸續擴圍至全國，各地根據自身醫保基金實力來決定報銷項目和比例。
最先獲益的當然是相關企業。「輔助生殖第一股」錦欣生殖在2023年業績公告中披露，輔助生殖項目納入醫保後，就診數量出現大幅上升，醫院初診量上升30%左右。其2023年實現營收27.89億元，同比增長18.0%，輔助生殖服務實現營收13.36億元。輔助生殖領域被各路資本視為極具成長性的醫療衛生行業未來熱點。但實際上中國對輔助生殖領域的監管依然嚴格，到2022年，全國經批准開展人類輔助生殖技術的醫療機構總共只有543家。
背景：想生的生不了
輔助生殖進醫保的呼聲，其背景是不孕不育人群的日益擴大。據世衛組織數據，全球約六分之一人群受到不孕不育的影響。而在中國，根據中國人口協會、國家衛健委2012年前後發布的數據，育齡夫婦的不孕不育率從90年代初的2.5%-3%近年來攀升至12%-15%左右，不孕不育者超過4000萬，此後就沒有官方權威數據公布了。據此推算，中國符合輔助生殖適應證的人數約為1000萬左右，家庭數接近500萬，但實際尋求輔助生殖的家庭遠低於此數，表明很多人因為種種原因放棄尋求生育的機會，其中很重要的原因還是經濟壓力。
實際上，在我們這個時代，全球男女都普遍面臨生育力下降問題。首先影響受孕機率的，是全球性的婚育年齡上升。根據育媧人口研究院的報告，從1990年至2020年，中國女性平均初婚年齡已經從22.9歲推遲至28.7歲，而平均初育年齡已經逼近30歲，越是發達的地區平均生育年齡越高。這意味著許多夫妻在生育了第一個孩子時可能就要面臨難以受孕的問題，生完第一個孩子之後可能就會失去生育能力。有生殖學專家指出，隨著生育年齡不斷推遲，平均每個女性患者的獲卵數在持續下降，其意味著卵巢功能降低，每次只能取到個位數的卵子，就連人工受孕「做試管」的難度和失敗機率也都會大大增加。
據澎湃新聞採訪上海市第一婦嬰保健院生殖醫學中心主任滕曉明稱，近年環境污染的加劇導致了國內各種不孕不育症的高發、頻發。中國的環境狀況那是「有目共睹」，相當一部分環境內分泌干擾物通過某些途徑，如污染水源、食物或經皮膚吸收進入肌體後，對人類的生殖障礙、發育異常、某些癌症及某些免疫系統、神經系統疾病都產生了影響。而且更要命的是，這種風險瀰漫在每個中國人的身邊，可謂防不勝防。這不，最近大家才知道，敢情我們吃了這麼多年的食用油里都是混了煤油的啊。燃料油、煤制油等產品中可能含有鉛、汞、鎘等多種重金屬，或是笨、多環芳烴等有機毒物，大家不知不覺吃了這麼多年，很可能對於生殖系統功能造成了不可逆的影響，這僅僅是被揭露出來的冰山一角罷了。各種因素的環境污染直接導致男性無精症、少精症、弱精症病人明顯增加，生精細胞嚴重損害，精子質量下降。中國男性與三四十年前相比，每毫升精液所含精子數量從1億個左右降至目前的2000萬到4000萬個，而且越是現代化程度高的地區，男性的精子質量隨之下降速度也越快。
此外生活方式的高壓化也同時影響著那些想要寶寶的中國男女們。且不說很多女性因為職場環境中對於女性生育的不友好而選擇延遲生育，直到錯過最佳生育年齡，被迫成為既不容易懷孕又分娩困難的高齡產婦。中國職場在壓榨人力方面卻相當」男女平等「，「女人當男人用，男人當牲口用」成為常態，讓許多女性在打拼中弄壞了身體。中國不孕不育的發病率在2015年之後的加速上漲，也很難說跟越來越普遍的996沒有關係。無論是長期在密閉辦公室里伏案工作，嚴重被打亂的作息，還是大量不得已的酒桌應酬、為了加班而攝入的大量咖啡和香菸、頻繁出差的舟車勞頓，都可能造成內分泌紊亂，引發諸如男性精子數量和活性下降、女性輸卵管不暢等引起不孕不育的病症。在後疫情的「大內卷時代」，工作中的競爭壓力還疊加了對未來的不確定性，這更進一步放大了人們的焦慮，在這種情緒下準備生育下一代，其成功率不高也就在情理之中了。
能幫多大忙？
加大對輔助生殖的資助，包括將其納入醫保，在這個不孕不育成為全球「流行病」的時代，確實有其積極意義。未來能釋放多少需求？據2019年國家衛健委披露，每年輔助生殖治療總周期數超過100萬，出生嬰兒數超30萬，約占總出生人口3%。然而動輒數萬元的輔助生殖技術服務價格是患者治療可及的一大障礙，輔助生殖的開銷超過中國六成以上家庭的支付能力。經濟學家任澤平的團隊聯合「輔助生殖第一股」錦欣生物的研究報告稱，如果2030年輔助生殖滲透率分別提升至13.9%，2030年嬰兒出生數會比輔助生殖保持當前滲透率的情況多出25.6萬。這份報告稱，如果輔助生殖費用進行80%財政補貼，到2030年嬰兒出生人數會增加34.5萬人，所需財政支出為1060.9億元，攤在單個活產嬰兒身上就是30.4萬元。相比於這個嬰兒健康長大後一輩子會為社會做出的貢獻，特別是繳納的稅收，政府做這個投資在長期綜合效益來看是非常值得的買賣。
但政策激勵僅靠金錢補貼還遠遠不夠。一方面，輔助生殖耗時冗長，女性每個月只有一次排卵機會，家庭投入時間和精力均以月甚至年為單位計算，遑論後續更為高企的孩子生育、撫養等成本。另一方面，國內輔助生殖普及率還不充分，醫生和技術壁壘高，生殖中心的技術水平普遍不佳，特別是在一二線城市以外更為明顯。生殖中心的數量和分布總體上集中於東部沿海和大城市，且基本都以公立醫院為主，較少民間資本介入。這一現實表現了至少資本市場對於輔助生殖行業的前景總體上並沒有很樂觀。在今年各地紛紛將輔助生殖納入醫保之後，也只有具有先發優勢且在行業技術儲備、診所分布等具有領導地位的錦欣生殖出現過明顯的漲幅。
此外，雖然輔助生殖納入醫保有助於更多人公平地獲得不孕症診斷和治療，但生育治療其實並非完全有效，甚至大多數時候效果並不明顯。近70%的首次輔助生殖技術的診療周期結果以失敗告終。特別是中國當下的生育主力是早就過了最佳生育年齡的70、80後那些忙著生二胎三胎的媽媽們，自身身體條件不佳的情況下，成功率更低。財新周刊報導，江西一對85後夫妻，為治療不孕不育使用了從注射黃體酮到多次做試管的各種手段，折騰十年花費數十萬元卻依然不順利，可以看成是一個典型案例。
治的不是要緊的病
我們上面所說的都主要是圍繞著「想生不能生」的人群。但現在造成中國人口危機最主要的因素並不在這個群體。中國現在人口問題中間最大的癥結其實是一胎生育率的快速崩塌。2013年中國宣布「夫妻單方面為獨生子女便可生育二胎」，當時被視為計劃生育政策調整的標誌性事件，部分專家甚至樂觀預言將出現一個新的生育高峰。但事實卻是在2016年出現一個小反彈之後，生育率就一路跌進深淵，實現了出生人口十年減半這一個人類歷史上的「突破性成就」。其根本原因在於，支撐人口增長的根基——首次生育水平的徹底崩塌。即使按照「身邊統計學」觀察一下我們每個人的親友圈，也能感受到90後夫婦中「丁克」現象的普遍。90-95這個階段的中國人，一方面是第一代沒有大面積長時間的「貧困記憶」的一代，但也可以說是被高房價壓迫最慘的一群人，他們掏空「六個錢包」給自己背上沉重負債之後，又面臨職業前途的極大不確定性。既然上有老的問題已經是既成事實，那麼就只好把「下有小」這個自己還能掌控的因素控制一下了。
當然參考日韓台等「老齡化先行」國家，生育危機更嚴重的問題是越來越多的人乾脆連婚都不想結了——這幾個國家比中國好的地方就在於，他們的已婚夫婦生育率還是比較能看的，全社會總體生育率被低迷的結婚率拉了後腿。中國的00後一代也開始進入大範圍的「不婚時代」，人口結婚率近十年來的下降幅度比腰斬還要慘烈。在如此之短的時間裡，讓如此之多的人類放棄繁衍後代的基因本能，甚至放棄兩性組建家庭的生物本能——簡中網際網路上最熱門的話題就是兩性對立——達成這一「成就」的領頭人，說他是天降偉人實在一點都不為過。
本期節目就到這裡，子朝下周與您繼續相約《中國最錢線》，再見。
