施工作業時噴濺的火星，如何釀成數十個家庭的悲劇？
六年前，山東濟南一藥企發生重大安全事故，至今未塵埃落定。事發於醫藥巨頭齊魯製藥一子公司車間地下室內，管道改造的「焊渣或火花」引燃了施工現場堆放的化工「物料」，爆燃瞬間釋放出大量有毒氣體，致使現場人員10死12傷。
調查、問責程序應聲展開，涉事藥企、施工隊及「物料」供應商，共計十餘名員工，被捲入刑事風波。山東省政府主導的調查報告認定，藥企未按規定移除現場的危險化學品，違規動火作業；涉事藥企辯稱，「物料」供應商未告知其危險性，遂按一般化學品儲存；供應商則以書面合同反駁，發貨時已告知買家該產品「易燃」。
供應商遠在東北，已有4人被山東警方刑事追訴。值得注意的是，進入司法程序後，該企業員工被濟南當地拆分成3個案件進行處理。近期，其中一起刑案在濟南歷城區法院開庭審理。庭前，供應商公開質疑山東省調查報告的責任認定及處理建議，並稱自家員工是「替罪羊」。
孰是孰非？尚待後續庭審釐清。
事發
這場10死12傷的安全事故何以發生？
時間回到事發的2019年4月15日。上午9點多，齊魯天和惠世製藥有限公司（下稱「天和公司」）EHS辦公室（主管「環境、健康、安全」）的趙志明接到電話，四車間安全員徐淑坤稱，車間施工將動用切割機、電焊機，需EHS派人審批動火作業證。
施工地位於四車間地下室。該凍干無菌車間於2008年1月建成投產，因地下室兩台冷媒槽存在滲漏問題，天和公司遂對其冷媒系統進行管道改造，施工單位為山東肥城市的信邦建設集團有限公司（下稱「信邦公司」）。
按照天和公司車間動火作業許可流程，EHS部門負責人到現場審批前，需車間屬地管理負責人先同施工負責人進行檢查，再由車間安全員複查。根據徐淑坤和四車間分管安全生產的副主任王雲重的證言，四車間工段長李建全為屬地管理負責人，負責此次動火作業證的申請。徐淑坤稱，李建全落實了首道現場檢查程序後，他和趙志明到了現場檢查。
據相關材料，趙志明抵達四車間地下室時，信邦公司的施工隊已準備就緒，徐淑坤用儀器檢測後認為現場環境符合施工要求。但趙志明發現，地下室冷媒水箱、管道附近堆放著一些「物料」，包裝袋上寫著「乙二醇增效劑」，物料旁還有疑似從水箱滲漏的乙二醇水溶液。
趙志明當時判斷，施工現場可以切割作業，但不具有電焊作業條件。他在動火證上寫明「未清理現場以及乙二醇溶液之前不得進行動火電焊」，還囑咐現場人員，如需電焊，須清理現場後重新申請動火作業證。
趙志明對調查人員解釋，「清理現場」即是將「乙二醇增效劑」搬離施工現場，「裝物料的編織袋也屬於易燃物品……需要清理完以後再進行動火作業。」
按照流程，EHS部門負責人審批動火證後，需屬地管理負責人進行「驗票」，落實相關措施。徐淑坤稱，趙志明離開時，李建全不在施工現場，他將允許「切割」作業的動火證交給了安全監護人孫某利，讓後者找李建全驗票。隨後，徐淑坤、趙志明離開現場。
但李建全接受調查時稱，他將動火證交給徐淑坤後，「我接著去換衣服了，以後就沒有再跟進這項工作。」
那「清理現場」的指令有無得到落實呢？趙志明走後，施工隊開始進行切割管道等作業。徐淑坤稱，當日中午，他巡查施工現場發現，疑似滲漏的乙二醇水溶液已被清理，但堆積的物料卻未搬走，「當時感覺切割機的溫度比較低，火花比較小，而且還有一段距離，應該不會發生問題，所以就沒有清理走（物料）。」王雲重亦表示，施工位置與物料約有5米，「當時沒安排（搬走），我也是大意了。」
據王雲重證言，這堆物料是防止乙二醇水溶液腐蝕管道的增效劑，有1.2噸重。2018年11月到貨後，王雲重安排存放於水箱附近，「方便添加。」
事發現場示意圖（圖源：網絡）
下午15時許，事故發生了。彼時，7名信邦公司施工人員在內室作業，孫某利在場監工。四車間維修班高某坤和王某田在內室進行引風機風道維護作業，四車間操作工趙某盛在內室門口附近清理地面積水。
四車間工程師劉某鵬目睹了事發過程。劉某鵬稱，在轉身離開地下室內室時，他聽見作業區域有異常聲音，「回頭看到堆放物料的地方冒了一下火光，然後黃色濃煙就瀰漫到了整個地下室……濃煙太大而且氣味很嗆人、刺鼻。」
救援隨即展開。被搜救出來的10人，8人當場死亡，2人送醫搶救無效死亡。死者包括天和公司的孫某利、高某坤、王某田和信邦公司的7名施工人員。另有12名搜救人員因煙霧熏嗆受傷。
調查
事發後，政府高層批示，國務院安委會掛牌督辦，應急管理部派員趕赴現場，天和公司及母公司齊魯製藥集團亦成為輿論焦點。
媒體當時扒出，天和公司存在多次火災爆炸事故的「黑歷史」，一度因「危險廢物未按規定進行分類收集、危險廢物標識不全」而登上山東省政府的「環保黑榜」。該公司的排污問題也常招來怨言，「這個工廠出事不是第一次了，還經常發出難聞的味道。」周邊居民對媒體稱。
事發後媒體報導（圖源：網絡）
我國《生產安全事故報告和調查處理條例》規定，造成10人死亡的為「重大事故」，由事故發生地省級政府負責調查。事發當日，山東省政府批准成立由省應急管理廳牽頭的事故調查組。調查歷時數月，2019年9月6日，山東省政府官網公布了《濟南齊魯天和惠世製藥有限公司「4·15」重大著火中毒事故調查報告》，披露了事發經過和原因。
對於事故直接原因，《調查報告》稱，天和公司四車間地下室管道改造作業過程中，違規進行動火作業，電焊或切割產生的焊渣或火花引燃現場的堆放的冷媒增效劑，瞬間產生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現場施工和監護人員中毒窒息死亡。
所謂的「冷媒增效劑」即是事發現場施工前未被轉移的「物料」。《調查報告》認定，被引燃的冷媒增效劑是天和公司自朝陽光達化工有限公司（下稱「光達公司」）採購的1.2噸「LMZ冷媒增效劑」。其主要成分「亞硝酸鈉、苯並三氮唑、苯甲酸鈉」被引燃後，會釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體。
筆者獲取的材料顯示，12名傷者中，多數確被診斷為「刺激性」「有害」氣體等中毒。其中，多名傷者的病歷卻載明，病患存在「乙二醇中毒」現象。此外，未見10名死者的屍檢報告。
中毒氣體不明，似乎不耽誤事故責任的分配。調查組認為，事發企業天和公司、施工方信邦公司、「爆燃物」供應商光達公司，以及屬地相關監管部門對事故負有間接責任。
對於天和公司，《調查報告》稱，負責對此次動火作業現場審核確認及審批的相關人員，未對作業現場存放的LMZ冷媒增效劑進行風險辨識，未督促現場作業人員及時移除或採取隔離措施。且天和公司對動火作業審批把關不嚴，違規將動火作業票證交給現場監護人、作業人，形成事實上的審批，「僅在動火作業票證中劃掉電焊機作業，實際上切割也屬於動火作業。」同樣，信邦公司亦被認定未落實安全生產主體責任，「未落實現場作業安全條件，在未對可燃易燃物採取移除或隔離防護措施的情況下，違章動火作業。」
與前兩家企業不同，光達公司遠在千里之外，事發時未有員工在施工現場，為何存在責任？
山東調查組認為，光達公司銷售的LMZ冷媒增效劑屬於危險化學品，但光達公司發貨到天和公司時，未提供相關安全技術說明書，也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學品安全標籤。而且，光達公司未取得相關安全生產許可手續，非法生產危險化學品，亦未將其納入危險化學品管理。
光達公司的屬地監管部門也派員參與了此起事故調查。相關《復函》顯示，遼寧省應急管理廳認為，光達公司是合法的危險化學品生產企業，光達公司《安全生產許可證》許可範圍為「LM系列冰河冷媒」，其生產冷媒增效劑的行為不屬於非法生產範疇，而是生產經營過程中的違法行為。對於光達公司發現其生產的危險化學品有新的危險特性未及時公告，亦未辦理登記內容變更手續的違法行為，已進行相應的行政處罰。
追責
山東行政機關主導事故調查，濟南司法機關則同步開展刑事追責程序。
事發一周後，2019年4月22日，濟南市警局歷城分局即決定對「4·15」安全事故立案偵查，先後對三家涉事企業共計14名員工展開刑事追訴，涉嫌的罪名均為重大責任事故罪。
一起事故，相同的罪名，卻被當地司法機關拆分成數個刑事案件——不僅對光達公司與另兩家山東本地企業分案處理。光達公司已歸案的4名員工，目前卻被分成三個案件。
政府調查報告出爐近兩年後，2021年8月2日，天和、信邦公司的刑事案件一審落槌。濟南市歷城區法院認為，天和公司的趙志明、杲鑫、王雲重等6人及信邦公司孔凡強、姬國忠等4人，均構成重大責任事故罪，眾人刑期從有期徒刑三年六個月到緩刑不等；被告人上訴後，2021年11月24日，濟南市中級法院作出終審判決，除1人改判緩刑外，其他9人均維持原判。
而遼寧企業光達公司牽扯的刑案風波卻至今六年未了結。
對於光達公司，山東省調查組列出的刑事追責名單涉及4人。2019年4月29日，濟南警方將研發部門負責人宋喆刑事拘留。次月13日，在檢察機關不批准逮捕後，公安又將宋喆指居於天和公司的職工宿舍，直至同年6月14日取保候審；宋喆取保前後，銷售部部長韓曉麗與副總經理趙春閣先後被刑拘。趙春閣刑拘次日即被取保，韓曉麗則被羈押超過2年10個月，於2022年3月29日取保候審；2025年4月，安全部部長齊某光被歷城區公安分局刑事拘留。
韓曉麗未在《調查報告》責任人員名單中，後被單獨分案，先行審結。2024年10月16日，歷城區法院以重大責任事故罪判處韓曉麗有期徒刑2年10個月；韓曉麗上訴後，被濟南中院駁回。
被取保的趙春閣、宋喆則被一併追訴。2024年10月31日，歷城區檢察院以重大責任事故罪對二人提起公訴，由歷城區法院審理。值得注意的是，趙春閣、宋喆此前被偵查機關移送審查起訴時，涉嫌的罪名是非法經營罪。
濟南司法機關對於韓曉麗、趙春閣和宋喆的指控邏輯一致，均是山東省政府《調查報告》定性的延續。
根據趙春閣、宋喆案的起訴書，歷城區檢察院稱，2018年9月18日，天和公司通過齊魯製藥集團向光達公司採購LMZ冷媒增效劑。「光達公司未隨貨提供化學品安全技術說明書、安全標籤、產品品檢單等規定資料，亦未告知天和公司採購人員該產品系危險化學品。」
公訴機關據此認為，供應商光達公司對所售危險化學品的危險性未盡到告知義務，致使天和公司人員未了解LMZ冷媒增效劑的危險性，將其搬運到四車間地下室內室存放，為「4·15」重大著火事故的發生「埋下安全隱患」。
爭議
供應商是否告知了危險化學品LMZ冷媒增效劑的危險性？天和公司與光達公司各執一詞。
從2014年起，天和公司多次向光達公司採購LMZ冷媒增效劑。韓曉麗案判決書稱，2014年12月，天和公司與光達公司簽訂《技術協議》。該協議顯示，LMZ冷媒增效劑執行標準為企業標準「Q/CG002-2012」，且「無燃爆危險……消防措施為無危險特性、無有害燃燒產物、不燃燒、不需要泄漏應急處理。」
天和公司稱，光達公司未告知LMZ冷媒增效劑的危險性。不僅早年的《技術協議》未註明產品成分，標明無爆燃危險，發貨時也未提供《安全技術說明書》，產品包裝未貼安全標籤。「我公司向遼寧市朝陽光達化工有限公司索要安全技術說明書，對方以專利保密為由未提供。因此，我公司按照常規理解，將阻垢劑按一般化學品進行管理，未認為LMZ乙二醇冷媒增效劑是危險化學品。」天和公司的情況說明顯示。
光達公司一方則回應稱，事發時，2014年的《技術協議》所列執行標準已不再適用，2018年與天和公司所簽《採購合同》標明了新的執行標準和注意事項。
韓曉麗案判決書顯示，2018年9月18日，天和公司通過齊魯製藥集團與光達公司再次簽訂《採購合同》。在該採購合同中，光達公司將合同模版中第1條約定的原「質量標準和要求」內容用筆划去，並手寫「執行(Q/CGD002-2018)LMZ冷媒增效劑技術標準，本品按易燃化工產（品）運輸貯存及使用。」
案涉《採購合同》（圖源：受訪者）
對於執行標準的變動，據韓曉麗的供述，2017年，光達公司了解到外地一廠家所購LMZ冷媒增效劑存在被「引燃」情況。事後，光達公司高層囑咐銷售人員在簽訂合同時，需加上該產品「易燃、易爆」的提示。光達公司銷售部內勤吳某新的證言印證了前述說法，並稱2018年9月與天和公司所簽《採購合同》中改動的「質量標準和要求」是其手寫。
對此，齊魯製藥集團採購員魯朋飛稱，事發後他才發現光達公司手寫的新執行標準及安全提示，「這份採購合同中光達公司單方塗改，手寫了按易燃化工產品運輸、貯存及使用。我當時沒有注意，對方也沒有提示。事故發生後……我才發現對方修改了合同。」
光達公司認為，對於LMZ冷媒增效劑的易燃危險性，在簽訂《採購合同》時已通過書面形式履行了告知義務，光達公司的經營行為與事故結果之間不存在因果關係，「事故發生的根本原因，不是光達公司未盡危險告知義務，而是天和公司施工環節未執行安全指令。」
對於山東省政府《調查報導》的責任認定，光達公司認為與事實不符，是轉嫁責任之舉，試圖尋求法律救濟。2019年12月，在山東省政府《調查報告》及相關批覆公布後，光達公司將山東省政府告上法庭，請求撤銷山東省政府對《調查報告》批覆所涉光達公司的責任認定和處理建議。2020年5月19日，濟南市中級法院判決駁回原告訴請；光達公司上訴後，亦遭山東省高級法院駁回。
山東省高院認為，山東省政府的《調查報告》及相關批覆並非最終處理結果，對光達公司的權利義務並未產生最終影響。光達公司及其有關人員應當對涉案事故承擔何種責任、應受何種處理，還需有關機關進行審查處理。「有關機關應根據事故發生原因和責任比例、過錯大小等情形，依據過罰相當的原則作出準確處理，在依法追究事故責任的同時，充分考慮到涉事企業的生產經營現狀，最大限度地維護涉事企業的合法權益不受侵害。光達公司可在有關機關作出處理後，另行尋求救濟。」
但光達公司認為，光達公司4名員工所涉刑案若仍由濟南歷城區管轄，難有司法公正。據悉，在濟南歷城區法院日前開庭審理的趙春閣、宋喆被控重大責任事故罪一案中，辯方當庭提出管轄權異議，認為歷城區司法機關不應繼續管轄此案，但被合議庭駁回。
2025年5月23日上午，庭審持續3日後，因66歲的趙春閣身體不適，審判長宣布延期開庭。
