前段時間有個新聞刷爆了朋友圈，講的是江蘇一位患者用了醫保藥，結果還要自費50萬的事。
2019年，五十多歲的張愛林在無錫市人民醫院進行了肺移植手術，2020年因為術後感染再次住院。
期間主治醫生多次開出處方，說有一些藥需要自費，讓張愛林的家人直接去醫院門診大樓一層的藥店購買。
比如日常用藥中的一種特效抗生素鋒衛靈，5毫升就要2200元。
兩次住院，他們自費購藥共花費了52萬餘元。
然而2020年3月，張愛林第二次住院時，他的兒子張培爽在無意中發現，他們花了這麼多錢自費購買的藥物，竟然全都在醫保目錄之內。
明明是醫保目錄內的藥，為什麼醫生卻要求自費購買呢？
帶著這樣的疑雲，張培爽與醫院多次交涉，但問題卻得不到解決。
主治醫生告訴他，這些藥雖然在醫保範圍內，但醫院沒有引進，也無法引進，只能自費。
於是，他向江蘇省衛健委舉報了醫院的行為。
在他交涉、舉報後，醫生更改了用藥方案，停用了鋒衛靈等藥物，直到數日後張家人簽下同意書，聲明所有自費藥都是自己主動自費的，用藥才恢復。
而在此期間，張愛林的病情快速惡化，於2020年4月11日去世。
隨後，張家人將醫院告上了法庭。
二
這個悲劇的發生，並不只是個例。
報導該事件的醫療媒體「八點健聞」向多家醫院醫生和業內人士了解到，醫保目錄內的藥物，醫院裡卻沒有，這樣的情況相當常見，尤其是抗癌藥、創新藥等價格高昂動輒幾千上萬的藥品，要求患者院外自費購買幾乎成了許多醫院的慣例。
最近幾年，不少癌症、罕見病等重大疾病治療用藥經過談判議價後進入了醫保目錄，對於患者來說，這本是大大的福利。但奇怪的是，很多藥進入醫保後，卻在醫院「消失」了。
在「八點健聞」的文章留言區，有網友分享了自己的經歷：
央視的《經濟半小時》欄目2019年也曾報導過這樣一件事：家住貴陽的王先生患有非小細胞肺癌，已經進入第四期，需要服用靶向藥克唑替尼，該藥當時已經納入醫保，但王先生的太太卻跑遍了各家醫院都買不到。克唑替尼一盒5萬元，納入醫保後一盒5千元。
某抗癌網絡論壇的一份調查顯示，截止到2018年12月，500多位癌症患者中，有54.9%的人表示買不到醫保抗癌藥，甚至有53.4%的患者透露，醫院明確表示不進醫保抗癌藥。
三
出現這樣的情況，是因為醫院和醫生太黑嗎？
其實站在醫院和醫生的角度，他們也有自己的難處和一肚子委屈。
深究背後的原因，主要有三個方面：醫保的總額預付制度、藥占比考核、取消藥品加成。
先來說醫保的總額預付制度。
什麼意思呢？就是醫保部門每年會給醫院一定數額的醫保使用額度，超過這個額度的費用，醫院就得自己負擔。
要知道，我們每一次在醫院刷醫保卡的時候，醫保報銷的部分其實都是醫院先行墊付，之後再向醫保部門申報結款的。如果醫院墊付了1000萬，但醫保部門給的定額只有600萬，剩下的400萬結算不了，就等於醫院自己貼錢給患者看病了。
為了不虧本，醫院通常會將醫保額度分解劃撥給各個科室，科室又會對每個醫生制定考核指標，例如一個月只能有多少醫保額度，超過後要麼扣獎金要麼罰款。而那些進口藥特效藥，價格高，走了醫保，醫生的額度就會超標。
然後是醫院控費的緊箍咒。
以往是藥占比。所謂藥占比就是醫生開處方時，藥物費用占病人所有費用的百分比，一般不超過30%，如果超出了，醫生就要被罰錢，被批評。
設計的初衷是為了防止醫生亂開藥，但實際操作中，卻導致很多醫生不敢開藥了。尤其是一些高價藥，一給開，藥占比就飆升。
知乎上就有醫生透露，自己因為同情患者年齡大給多開了一盒藥，結果就被扣了1000元獎金。還有位醫生說他們科室為了給一個老人開藥，年初的時候就把科室的全年績效給開沒了。
2019年單一藥占比考核被合理用藥綜合指標取代，但是，控費的緊箍咒依然在。醫生也需要工資獎金養家餬口，不能一直被扣錢，患者又不得不用藥，怎麼辦呢？結果就是讓患者去醫院外自費買藥。
最後是取消藥品加成。
以前國家允許醫院在藥品採購價基礎上加價15%銷售，這樣的話，藥品的採購價越高，醫院能賺的錢就越多。
而取消藥品加成的政策推出後，醫院賣藥不掙錢了，採購、運輸、保管環節都需要出錢出人，很多貴重藥物的儲藏成本又高，所以很多醫院索性也就不進高價藥了，有的時候醫生不給開也是因為醫院確實沒藥。
四
如果醫院有藥，醫生又沒有醫保限額和控費的限制，醫保目錄內的藥是不是都能走醫保報銷呢？
也不一定。
事實上，很多藥品的報銷，都是有適應症限制的。
就是說同樣的藥，治療A疾病，可以報銷，治療B疾病，不可以報銷。
比如張愛林案例中涉及到的一款藥品白蛋白。張家人花了數萬元自費購買這款藥，卻發現它也在醫保目錄之內。
事實上，被要求院外自費購買白蛋白，在癌症病人群體中非常常見，受到醫保目錄的適應症限制，這種藥很少能報銷。
根據國家醫保藥品目錄規定，白蛋白的報銷只限於「搶救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低於30g/L」，而很多需要使用白蛋白的患者都是不滿足這些條件的。
比如《我不是藥神》裡的神藥格列衛，它既是慢粒性白血病的一線用藥，也是胃腸道間質瘤的一線用藥，但是很長一段時間內用於治療慢粒性白血病，可以醫保報銷；用於治療胃腸道間質瘤，醫保報不了。
再比如，從2020年開始進入國家醫保藥品目錄的抗癌靶向藥奧拉帕利（奧拉帕尼）。
目前醫保規定可報銷的適應症僅包括部分卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌，而同樣使用這款藥的胰腺癌患者卻是無法報銷的。
尾聲
這一切歸根結底是要怪醫保太摳嗎？
在中國，醫保是非常有限的。
