年輕人是性生活的活躍人群，但是也要結合生活習慣進行綜合判斷病例的 HIV檢測有無必要。
前段時間筆者一醫生朋友吐槽長沙市某醫院皮膚科的就診經歷。
起因系該醫生朋友的朋友因數年前陰莖根部長出諸多白色珍珠樣丘疹顆粒，不痛不癢，無不安全性生活行為，曾自己擠出白色小顆粒樣物質，有出血，出血後自行癒合，癒合後皮膚仍為白色，與周圍自然皮膚顏色對比明顯。
曾找該醫生朋友諮詢過，雖他不是皮膚科專業的醫生，但經詢問病史後初步考慮為良性皮膚改變，或為珍珠疹，或為皮脂瘤或者其他良性皮膚改變，注意周圍皮膚清潔和皮脂油質去除即可，無需任何醫學處理，動態觀察。
期間也多次找過該醫生朋友，考慮到長沙的娛樂屬性比較明顯，於是建議其自購試紙測 HIV和梅毒，相關試紙均為正規途徑夠得，測試結果多次顯示陰性。數天前因發現這些白色珍珠樣疹有增大，自行擠壓後出血後出現糜爛，醫生朋友建議再查 HIV和梅毒，依舊提示陰性，於是建議碘伏消毒就可以了，如果不放心就測一下 HPV（人乳頭瘤病毒）。
該患者便為了保險起見，前往長沙市某醫院皮膚科就診，要求測 HPV，但是醫生看過後要求測HPV同時加測梅毒和 HIV，該患者認為反覆多次測過梅毒和 HIV，結果均為陰性，希望醫生能夠先取消這兩樣檢查，但是醫生拒絕，說必須要做這兩項檢查才可以繼續就診，並聲稱外面的試紙絕大多數不準確，必須經過醫院的檢測才能認可。就因此問題彼此糾結2小時，最後只能通過投訴的方式，取消了該梅毒和 HIV的檢測，但該科室的主任和該醫生說，取消這兩項檢查可以，但是不會在 HPV結果出來之後給予該患者進一步診治，除非把 HIV和梅毒測了之後才會給予診治意見，態度十分的強硬，而該院接待投訴的人員也是全程熱情接待，態度誠懇，但就是全程機械化、流程式答，主打一個不作為。
這個事情前後經過很簡單，我們就從專業的角度來一點點分析這個診療行為中的問題。
1、該病例的梅毒檢測有無必要？
首先了解一下梅毒是什麼。梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，主要通過性接觸傳播，也可母嬰垂直傳播，也可通過接吻、哺乳、接觸污染物等傳播。主要在早期侵犯皮膚黏膜，晚期侵犯血管中樞神經系統和全身各器官，是一種複雜的全身性疾病。在獲得性梅毒的臨床表現中分為4期，一期梅毒主要表現為硬下疳，在不潔性生活後2~4周，表現為單個無痛性丘疹，迅速發展為糜爛，形成具有特徵性的潰瘍，上有少量分泌物，邊緣和基底部可觸及軟骨樣的硬度男性好發於龜頭、冠狀溝和包皮處。二期梅毒主要表現在梅毒螺旋體進入血液循環後形成菌血症播散全身，引起皮疹、骨關節病變、眼部病變、神經系統病變和其他臟器病變等，常在初次感染後4~10周出現，即感染後3個月。三期梅毒發生在感染後2年，為皮膚黏膜的潰瘍性損害或者內臟器官的肉芽腫病變。
那麼咱們總結一下梅毒的幾個關鍵特點：1、有與梅毒病人和污染物的接觸的病史；2、有特定部位的以硬下疳為特點無痛性丘疹；3、迅速和自發發展為糜爛，形成特徵性潰瘍，上面有分泌物；4、可觸及軟骨硬度；5、全身菌血症表現；6、感染3個月和2年都是關鍵時間節點；7、超2年感染未治療者出現黏膜潰瘍性損害和肉芽腫樣病變。
了解了梅毒感染的特徵，我們就這病例中的病例特點總結一下。
該患者有珍珠樣丘疹表現，有自行擠破丘疹後出現的潰瘍皮損，但是周邊軟，無硬結。該症狀是無意間發現有3年，可能存在時間遠多餘3年，全身未出現過皮疹，無不潔性生活史，性行為安全。初診該患者，發現存在皮損和皮損位置，的確應該考慮與梅毒感染進行鑑別診斷。鑑於梅毒屬於傳染性疾病，傳染性疾病就具有傳染病的三大關鍵因素：傳染源，傳播途徑和易感者，三者缺一不可，否則不能考慮傳染病。
該患者不考慮梅毒感染的理由如下：第一，該患者無冶遊史，每次均使用安全套，對象無梅毒。居家為主，未出去長期住酒店，說明在傳染源接觸群體中歸納為低危人群，可暫時不首先
考慮梅毒感染可能；第二，該患者發現珍珠樣疹已有三年余，真實存在的年份可能更久，此次皮損也是在發現三年後，不論第一期還是第二期梅毒根本不考慮；第三，該患者全身未出現過其他的皮疹，無全身表現；第四，該患者患處皮損是在疹子長大後自行擠破後出現，非自行破潰所致；第五，潰瘍周邊並無軟骨硬度觸感；第六，該患者多次正規途徑購買的檢測試紙均提示梅毒陰性。
誠然，梅毒檢測的金指標不是試紙，但是作為排除梅毒的方法不僅僅只有抽血檢驗一種，通過病史詢問，體格檢查，流行病學調查等等諸多方式均可找到排除梅毒感染的高風險可能，為何現在梅毒檢測只剩下抽血檢測了呢？
2、該病例的 HIV檢測有無必要？
年輕人是性生活的活躍人群，但是也要結合生活習慣進行綜合判斷。該患者私生活簡單，社交圈單一，應當屬於低危人群；自行正規途徑購置的試紙自行檢測也多次提示陰性，而且 HIV感染者在出現這種皮疹的同時，未進行血常規的常規檢測，也沒有其他皮膚改變，在沒有其他伴隨症狀出現的潰瘍和皮疹系因 HIV感染導致的可能性幾乎沒有，第一時間進行 HIV檢測的實屬毫無必要。
在沒有其他伴隨症狀出現的潰瘍和皮疹系，因 HIV感染導致的可能性幾乎沒有，（網絡截圖）
3、該醫生在診療過程中有無診療問題？
該醫生在診療過程中，首先就是病史詢問並不仔細，其次就是體檢不仔細，再次自身專業知識和專業技能並未達到與副主任醫師級別相一致的水準，最後是缺少對患者的同理心，一味的站在自己的角度考慮，否則不會要求第一時間做梅毒和 HIV檢測的。但凡多問患者幾句就能知道該皮疹已超過三年，不痛不癢，擠出來皮脂樣物質，擠破後出現皮損，皮損周圍無硬結，與相關疾病發生時間有出入，而且這三年期間全身無皮疹，無發熱，無皮損潰瘍等伴隨症狀，通過基本的問診和體檢鑑別就能初步排除，至少不能把梅毒列為首要考慮的疾病哪怕擔心病人撒謊，也可以和患者進行溝通解釋，當下要考慮存在梅毒和 HIV感染的可能，需要進行鑑別，但本次就診先完善最可能得HPV的檢測，如果陽性可以先抗 HPV治療，在治療之後效果欠佳，再行該兩項檢查即可，如果陰性，則需要進一步排除梅毒和 HIV感染，如果陽性，就做相關治療，如果陰性，則考慮為珍珠疹或者瘢痕，動態觀察即可。所以按照診療流程，梅毒和 HIV的檢測並非需要在第一時間予以完善。
另外從侵權責任法分析，該醫生沒有履行到位溝通與告知的義務，並未提供多種可行的診治方案，由患者自己決定診治方案，在一定程度上構成了侵權責任。
另外在某種程度上，可以通過問診等排除的疾病，而予以要求患者進行該檢查，也屬於過度診療的問題。但是這個因為取證困難，也存在諸多觀點，因此，過度診療的問題素來都是相關機構裁判困難的難點、痛點。
4、該科室主任和該醫生聲稱不做該兩項而拒絕下一步診治有無問題？
該患者的診斷的優先順序考慮首先應該是珍珠疹，其次是皮脂腺疾病，再次是瘢痕，接著是 HPV感染，最後才需要考慮梅毒和 HIV感染等。因此此次前往醫院檢查就是希望在多次自測 HIV和梅毒陰性後排除 HPV，倘若 HPV陽性，與梅毒和 HIV並沒有直接因果關係，哪怕感染了 HIV和梅毒，合併 HPV感染，治療梅毒和 HIV的藥物並不能治療 HPV，治療 HPV的藥物也不能治療梅毒和 HIV。兩者的治療平行不干涉，不能因為不做該兩項而拒絕診治該患者，就屬於侵權責任法中拒絕接診的嚴重侵權，如果侵權行為成立，性質就極為惡劣了，涉及的是醫療道德的問題。
5、該醫院安全科的處理過程有無問題？
作為醫院的接待投訴的部門，四平八穩的接待也不能說不對，但是全程流程式對話，全程就是設計好的對話，最後的回覆都是統一和標準化的：如果對本次處理不滿意，可以依法依規，向相關部門，醫學會等投訴，歡迎對我院進行監督。之所以存在這樣的現象，其實還是公立醫院在整個醫療市場中處於壟斷地位有關係，而且這種技術壟斷是不同於其他壟斷的，它不容易被破，門檻極高。就算投訴到了醫學會，或者衛計委等部門，最後還是請其他醫院的醫生進行討論大家都是同行，就算有嚴重問題，也都是避重就輕的指出來，最後也就是板子高高的舉起，最後輕輕的落下。哪怕進行法律訴訟，由於醫療門檻過高，專業技術壁壘極強，法院最終也是請醫療從業人員進行醫療行為的分析，醫療行為的分析和診斷思路的分析是兩碼事，醫療行為就是看對患者的侵權結果與該醫療行為構不構成因果關係，該案例根本不存在不良醫療後果，更難以讓法院判過度醫療，這純粹就是基於醫生的醫療道德和醫療職業水準。而醫療糾紛和醫患矛盾嚴重的當下，為了規避各種責任，只能通過過度檢查來明確自己的診療行為的無差錯。這也就是患者投訴無門，只能忍氣吞聲的原因。這也就是在當下的環境和體制下，接待投訴的部門，主打一個熱情接待，平靜溝通，無所作為。
6、導致醫生如此醫療行為的原因是什麼？
首先我們看看這位副主任醫師的履歷。本科畢業於湖南醫科大學之後，最開始從事胸外科，後來在一家省內知名醫院進修了皮膚科一年，改行為皮膚性病學專業，從事皮膚科專業數十年，現為副主任醫師，發表了數篇所謂的論文，具體是不是自己親自所寫，是否數據真實均有待考證。
這反映的是中國一直以來的醫師培養制度存在問題。大學本科畢業後定崗定科很隨意，並且各級醫院，尤其是內地的公立醫院，水很黑，也很深。通常熱門的掙錢的專業，如骨科，普外科，心內科，呼吸科，內分泌科都是當地有權勢有背景的家族子弟占據。另外醫師培養制度比較落後，雖然2010年之後大多數醫院採用住院醫師輪科培養制度，但醫學生通過住院醫師規範化培訓輪崗之後取得相關執照和培訓證，是根據醫院當時在畢業時簽訂的用工需求定科，而不是職業測評和技能考核決定，而後在定科後一直從事某項工作，這項工作是否適合，是否恰當，並無相關程序進行評估。只有在自己不想從事該行業時，提出申請，通過進修、考研等方式改專業。
其次，皮膚科在醫院的定位歷來都是小科室自居，醫院並不指望皮膚科成為醫院收入頂樑柱，但是為了保住綜合性三甲醫院的牌子，必須設立皮膚科，自然皮膚科在醫院的作用就屬於邊緣化科室，並不是舉足輕重的部門，於是在人員配置上，自然不會很上心，有人搞就自然樂見其成。所以皮膚科的人員結構和配置在骨科、普外科、心內科、呼吸科等大科室面前那就是小巫見大巫了。
再次，雖然皮膚科並不是醫院重視的科室，但是也是要遵守醫院相關制度和要求的，例如門診量的要求，業績的環比同比計算和藥品檢查比的要求等，也都是存在的，為了完成一定的任務和業績，並保證藥品比例不能超標，檢查和治療費用肯定是能開盡開，提升檢查與治療費用不僅能夠降低藥品費用比例的同時，也能增加藥品費用總量後者帶來的隱性收入也是醫生可觀收入的一部分。
最後，也是因為醫患矛盾加劇，國家出台的侵權責任法等相關法律制度逼迫醫生必須多開檢查來規避相應責任。侵權責任法規定，醫師必須盡到注意義務。所謂注意義務就是所有可能與臨床症狀、體徵相關的疾病都需要考慮到，並予以逐一排除。臨床的問診、體檢都是主觀性比較強的部分，只有實驗室檢查是白紙黑字的證據，在痕跡化盛行的當下，自然為了不讓患者抓住漏診誤診等把柄，自然多做檢查成了醫生的救命稻草。而醫生也有意無意的忽視了侵權責任法中明確規定的「應根據病人的實際病情制定與之相一致的診療方案」條款，其內在含義也是防止過度檢查、過度治療。但是由於過度檢查很難界定，而且事後審查定性也極具困難，過度檢查而過度治療成為成了中國醫療行業當下的頑疾，大檢查大處方屢見不鮮。
7、該案例反映出當下中國的主要的醫療問題有哪些？
中國的醫療一言難盡，因為這是一個錯綜複雜的問題。
首先，中國的醫療投入在全球是出了名的靠後，也是全球僅有的幾個未實現全民免費醫療的國家，這就導致個人在醫療診療過程中須
要承擔了很大份額的醫療費用，尤其是門診醫療費用幾乎全部由個體承擔。在全國經濟普遍下行的當下，雙十一的消費腰斬一般的下降，讓阿里巴巴、京東等公司都不敢於公布當日銷售額，全民對未來預期不看好的情況下，勢必會全面壓縮消費，其中就包括診療消費，能自行前往藥店買藥的就不會去醫院看病，能去診所解決的疾病絕對不會去醫院解決，因為高企的醫療費用著實難以承受。醫療消費、教育消費和房地產已經一併成為壓在中國人身上的三座大山，正是這些問題醫療機構和民眾群體無形之間形成了難以逾越的溝壑。
其次，因為國家對醫療機構的投入過低，導致各大醫療機構必須自負盈虧。雖表面名為公立醫院，其實都是以掙錢為目的，否則難以維持一家醫院的正常運轉。為此，醫院每年都會為每個科室制定各自的營業目標，例如同比收治病人數比去年同期要超過10%，否則作為績效部分的工資第二聯就會被扣除。
再次，醫生的工資一直保持30年前的標準，未能與時俱進，收入低，壓力大，工作時間長，同學歷的理工科專業畢業後的薪資是醫生的好幾倍，自然導致醫生為了補償自己原本應該得到的那筆合法收入，通過回扣、提成和紅包的形式流進醫生的口袋。這部分灰色收入給醫生帶來的負面印象加劇了民眾對醫生的敵視，尤其是最近幾年醫療反腐中各大院長、科室主任在醫療行為中收受的賄賂金額讓人瞠目結舌，進一步加劇了醫患關係的緊張。而如第一點所述，很多人因為經濟壓力大，選擇能拖就拖的策略，導致小病變成大病，進一步增加了就醫負擔和診治難度，這部分病人就會把社會矛盾面的怒火，聯合治療效果不佳的不滿，一股腦發在醫生和護士身上，導致醫患矛盾日益激烈和尖銳，對醫療行業的發展極為不利。
接著，便是醫務人員的圈子文化，為了完成醫療技術壟斷的利益最大化，圈子文化在全國醫療界極為盛行。同圈子的人，在醫療課題申請、醫療責任的專家判定、病人轉診、技術分享等方面能夠得到圈內人的各種照顧；而圈外的人，因為技術門檻問題，尤其是在發生醫療糾紛之時，根本無從得到正確的真實的信息，讓病患認為不公正的結局，最終只會在某一天反噬醫療群體，隨著經濟下行周期的延續，收入銳減的病患，與高高在上醫務人員的衝突，遲早有一天會集中爆發。
而後，醫務人員已經脫離了傳統的醫療行為，進入了一個以檢查、檢驗為基礎的新醫療行為的怪圈中來，這除了是為了迎合「侵權責任法」要求的取證方便外，更多的是作為頭部醫學院附屬醫院長期以來重科研輕臨床所導致的必然結果，正如湘雅二醫院的某領導所言，當今的大醫院，是一群養老鼠的醫生指揮給人看病的醫生如何看病，是一群實驗室醫生為臨床一線的醫生劃定診療框框。於是乎現在很多醫生聽不出來心臟的微小雜音，扣不出來肺部的小空泡，觸不到腫大的腹膜後淋巴結，最最基本的體檢能力早已大打折扣，基本的鑑別診斷推理能力退化，而各項臨床檢驗檢查駕輕就熟，「如數家珍」。極不重視問診、體檢和邏輯推理；與此同時，隨著醫院醫務科對「侵權責任法」關於醫療侵權的條款的不斷培訓，各大醫院的醫生越發重視的是如何自我取證，避免今後的醫療官司。重視各大指南，而不是根據實際情況，因地制宜。各大指南是各大頂尖的醫療機構制定的希望能夠規範診療的建議，並不能作為臨床看病的鐵律，而且按照指南治療，費用支出也是非常可觀的。例如最新的關於幽門螺旋桿菌的治療其中一條是，只要發現存在幽門螺旋桿菌的感染就必須清除，也就是兩種抗生素+PPI抑制胃酸+鉍劑保護胃黏膜。其實對於大部分人，治療後，因為和其他人聚餐再次感染，復發率很高。參考國外指南，並未如此建議消除幽門螺旋桿菌，其實國內之所以如此推薦，更多的猜測是技術壟斷下的資本介入，被資本攻破的專家話語權之重，足以影響全國的方案制定。還例如一個冠心病病人，右側冠狀動脈中段狹窄僅50%，按照指南要求，是不符合支架植入指征的，於是醫生建議保守治療，但是患者出院後由於工作需要承擔一定程度的體力活動，心前區沉悶的症狀是時刻存在，帶來的生活困擾並未緩解，因此與患者溝通後植入支架，出院後生活品質得到改善。但如果患者前往鑑定機構進行過度治療的醫學鑑定，該醫生的診療行為按照指南規定是存在一定程度的侵權的，所以該醫生完全是在賭病人拿著自己的良心不去做鑑定告自己。其實美國早已有研究表明，所有的指南均不可能覆蓋臨床中的全部情況，能有70%左右的適用性都已經是相當好的指南了。專家的話語權和資本的幕後推手，讓指南成為了各大醫院避免醫療糾紛的救命稻草。
綜上所述，中國的醫療存在的問題著實太多太複雜，而且各問題之間盤根錯節，牽一髮而動一身，除了醫療投入的根本問題，還有諸多的問題亟待解決，這不僅考驗的是智慧，更多的還是勇氣和膽識。
(文章只代表作者個人的立場和觀點）
