急診科來了個發燒的病人。
我們的老馬值班。
33歲，男性患者，比較瘦，這是老馬的第一印象。
發燒多久了？老馬問。
差不多半個月了。患者精神不是太好，感覺有些虛弱。
發燒了半個多月，這句話讓老馬提高了警惕。一般的普通感冒發燒不會超過1個星期，頂多不超過10天，不大可能超過2個星期的，如果一種發燒超過2個星期，那就說明他不是感冒。老馬跟身旁的規培醫生說。
拍過片子麼之前？吃了什麼藥？效果怎麼樣？最高體溫多少度？除了發燒還有別的不舒服麼？頭痛？嘔吐？腹痛？腹脹？胸悶？呼吸困難？小便有沒有問題，小便疼痛？尿血？大便正常嗎？老馬一口氣問了很多問題。
該男子姓袁，我們簡稱他袁某。
袁某從胸口掏出一張紙，這張紙竟然記錄了他自己量的體溫，雖然字跡不好看，但是能辨認，老馬接過來一看，皺著眉頭，最高體溫39.2°C，那是4天前了，今早體溫還有39.1°C。
老馬讓規培醫生幫忙重新給袁某測量了一個體溫。
沉吟了一會，聽診器靠近袁某胸膛，聽了心肺，靜靜地。
老馬收起了聽診器，說雙肺聽起來有點濕羅音，心臟沒聽到太特殊的，估計是個肺炎了，不是普通感冒。老馬看著患者說，其實也在說給規培醫生聽。
肺炎跟感冒是有很大的區別的，感冒多數也是病毒感染，但感染部位一般局限在鼻部、咽部，所以患者會有流鼻涕、打噴嚏、咽喉痛等不舒服，一旦感染進入氣管，那就是支氣管炎了，如果再繼續深入，侵犯了肺泡肺實質，那就是肺炎了。從這方面來講，肺炎肯定是比感冒要重得多的。老馬緩緩說道。
袁某告訴老馬，這段時間看過一次診所醫生，拿了退燒藥，沒有拍過片。本來退燒了，沒想到後面反反覆覆，加上人燒得有點暈乎乎了，胃口也不好，偶爾會覺得胸口有點悶，所以來醫院看看。
老馬點點頭，表示知道，又問了幾個問題，都是常規病史，患者都如實交代，沒有結婚，沒有生孩子，沒有不潔性生活史等等，也沒有B肝、肺結核等傳染病，這是規培醫生問的。
初步考慮是個被耽誤了的肺炎，肺炎你不吃抗生素是好不了的，要知道在沒有抗生素的年代肺炎是會死人的，我們現在聽到肺炎不覺得害怕是因為我們習慣了我們有抗生素的時代。老馬轉頭跟規培醫生說，目的是要大家重視肺炎的診治，不可托大，搞不好真的是出人命。
先拍個胸片，做個心電圖，把腹部、泌尿系B超一起做了，有些看起來是肺炎的患者，可能是膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎，說不清楚，難搞明白，檢查是最靠譜的，你的手你的眼睛都不一定靠譜，不要太依賴自己眼睛，除非你真的有火眼金睛。老馬笑著跟規培醫生說，這句話也是說給患者聽的，讓他明白，檢查是必不可少的，不是為了開而開。
袁某很配合，做了檢查。
心電圖出來了，沒有太異常。患者說有胸悶，可能是心臟的問題，也可能是肺炎導致，既然心電圖沒問題，那就稍微放心，重點應該在肺這裡。而且這麼年輕的病人，一般也不大可能有心梗，但不排除有心肌炎。心肌炎也是容易漏掉的，它像感冒，但比感冒嚴重多了，必須要抽血化驗心肌酶、肌鈣蛋白，老馬說。如果這些指標都高，那就意味著心臟細胞損傷了，如果都正常，那就排除心肌炎。
後面抽血查的指標中，除了白細胞計數偏高，其他的基本都正常，心肌酶、肌鈣蛋白也基本是正常的。
胸片結果也接著出來了。胸片提示雙肺有少許炎症。
看吧，問題應該是在肺了。老馬指著胸片上的病灶，對身旁兩個規培醫生說。患者很可能十多天前就有肺炎了，但一直沒有留意，當感冒治療，不用抗生素，那是不行的。我們今天就得立馬給他用抗生素，用左氧氟沙星吧。
能回家麼？打完針可以回家麼？袁某問。
那不行，還得留觀一個晚上。老馬說。安全著想。一般情況下不嚴重的肺炎是可以帶藥回家吃的，但老馬覺得這個肺炎患者，比較虛弱啊，精神不是太好，老馬覺得回家不放心，所以拒絕了他提出的要求，還可以提醒跟著的規培醫生，看好他，不給他私自走掉了。
走了拿你是問。老馬似笑非笑跟其中一個規培醫生說，嚇得他連吐舌頭。
老馬說，你看他現在似乎還好端端的，但一個肺炎患者有胸悶表現了，一定要警惕他可能會進展為重症肺炎，雖然他危險因素不多，但小心為好。另外，我們還是要警惕心臟方面疾病的，少跑動也是好的。
袁某知道回家無望，索性借了急診室櫃檯上的行動電源，安安心心打點滴，準備住個晚上。
老馬這回的警惕，真的救了他一命。
因為患者藥都還沒上的時候，危險就來了。
袁某剛躺下病床，突然就氣喘起來，憋得整個臉都發青了。護士連忙喊老馬，老馬趕到的時候，患者正大口喘氣，大汗淋漓。眼神都快迷離了。
出事了！
老馬畢竟是久經沙場的老將，雖然眼前的狀況來得飛快，但老馬的應對也是非常迅速的。立即讓幾個護士幫忙給患者吸上氧氣。同時吩咐規培醫生準備氣管插管、呼吸機等裝備。搶救箱也被推了過來。
老馬聽診器靠近患者胸膛，此時患者的呼吸音太亂了，加上有大口喘氣的聲音，根本聽不到特殊的變化，但有一點老馬是明確的，患者兩個肺的呼吸音基本還是對稱的，這就說明患者應該沒有氣胸或者肺不張，這非常關鍵。
要拍胸片肯定是來不及了，要做CT肯定也是來不及了。
患者一口氣上不來肯定就完蛋了，眼看著患者嘴唇越來越紫了。老馬一邊準備氣管插管，一邊問身旁的護士，剛剛患者在幹嘛了，為什麼病情變得這麼快。幾個護士都說沒有什麼特殊啊，一直就在這裡，沒做別的。
來得太突然，大家都搞不清楚狀況。
但搶救還是要立馬安排的。
老馬三兩下就準備好了氣管插管，沒辦法了，這時候患者嚴重缺氧，雖然原因還不是很明白，但肺栓塞、氣胸、肺不張、心包積液等等老馬還是要考慮到的，聽診不像氣胸、肺不張，心包積液沒辦法聽出來，呼吸音太想了影響心臟的聽診，只能靠心臟彩超了，但現在顯然不能做彩超，必須先救命啊。
派人聯繫患者家屬，通知醫務科，還有請ICU過來會診，我要給患者氣管插管上呼吸機了。老馬跟規培醫生說。老馬這時候額頭上也冒汗了，不知道是緊張還是動作大引起。
患者昏迷過去了。一個護士大喊。
老馬當然知道，老馬現在就在床頭，準備給患者插管。如果不在一分鐘內把氣管插管懟入患者氣管，接上呼吸機，說不定患者很快就會因為缺氧而心臟停跳了。
老馬沒讓眾人失望，霹靂吧啦幾下就把氣管插管從口腔進入順利放入了患者氣管深處。幾個護士見狀立即過來把呼吸機接好。老馬快速調節好參數。
噗嗤噗嗤，呼吸機開始為患者打氣。
先給純氧。老馬擦了擦臉上的汗水後說。不知不覺，後背已經濕透了。
患者仍然是昏迷狀態，呼吸仍很急促，但比剛剛要稍微好一些了，血氧飽和度從最低的70%提到了92%。再怎麼調節參數，血氧飽和度都升不上去了。
這肯定有問題，老馬尋思著。正常人血氧飽和度是100%的，很嚴重的肺炎患者血氧飽和度肯定會下降，但如果接上呼吸機給純氧的話也能很快好轉，像這個病人一直維持在92%的血氧飽和度，只能說明他非常可能是肺栓塞了。老馬跟規培醫生分析。
為了安全起見，老馬再聽了心肺，沒發現多大問題。
應該是個肺栓塞，我們中頭獎了。老馬苦笑了一聲，跟大家說。但現在肯定不敢推出去做胸部CT證實診斷了，只能等等，我們先把呼吸科、ICU醫生找來再說，大家商量商量。我們這邊負責先穩定生命體徵。老馬看著心電監護說了一句。心電監護顯示心率120次/分，呼吸30次/分，血氧飽和度92%，血壓102/77mmHg。
家屬找到了，聯繫上了，正在趕來的路上。有護士說。
醫務科也通知了，備案了。這是老馬非常關心的事情，這麼特殊的患者，生死線上，沒有家屬，非常容易出糾紛，醫務科知道就好，讓他們協助處理這塊。
呼吸科醫生來了，分析了患者病史，說患者昏迷了，現在也不好問情況，根據之前的病史來看，似乎沒有肺栓塞的危險因素，沒有下肢手術受傷史，也沒有長期臥床，沒有吃避孕藥（女性病人）等等情況，好端端就肺栓塞了的情況比較少見，除非患者有一些先天性的因素，比如蛋白S/蛋白C缺乏或者抗心磷脂症候群等等，現在也不清楚。但從患者的發病速度、表現來看，的確符合肺栓塞表現，短期內氣短、缺氧、呼吸衰竭，沒發現氣胸、肺不張情況，如果可能肯定是做個胸部CT增強掃描一看便知，實在不行，做個心臟彩超或者心電圖也能看到一些表現，尤其是心臟彩超。
老馬認同她的說法。再次做了心電圖，抽血做了動脈血氣分析。
這次心電圖卻有了意外的收穫。
心電圖看到了相對典型的右心壓力負荷高的表現，I導聯加深了，III導聯出現了Q/q波，T波也導致了。專業的呼吸科、心內科醫生一看到這個心電圖，就會知道這可能是肺栓塞了，當肺動脈有栓子堵住的時候，整個肺動脈壓力都會升高，進而會傳遞性引起右心壓力升高，心電圖就會有所表現。
這個應該是肺栓塞了。呼吸科醫生看完這份心電圖後做出判斷。
可能得溶栓！但還是得進一步檢查彩超或者CT確定了再用溶栓藥，否則怕吃不了兜著走啊，萬一搞錯了呢，溶栓藥下去雖然能把血栓溶解掉，但搞不好也會分分鐘引起腦出血的，那就麻煩了。
ICU醫生也來了，ICU醫生來的還是華哥。
華哥看了病人情況後，基本也同意老馬和呼吸科醫生的判斷。但患者眼下這個情況要做CT是不大可能的，除非你推著呼吸機跟著過去，但患者現在生命體徵還在波動的，萬一一顛簸出了大問題，就虧大了。
先去ICU吧，看看清楚情況再說，到時候我們自己看看心臟彩超，看看能不能看到肺栓塞的跡象，如果真是肺栓塞，咱們就考慮看。如果有別的發現，就再分析。先保住小命再說。華哥跟老馬說。眼下患者最需要的就是呼吸機，但如果患者真的是大面積的肺栓塞，呼吸機也不是太管用的，道理很簡單。呼吸機的工作原理是把氧氣輸入患者肺部，強制性輸入。但如果患者肺動脈被栓子堵住了，沒有血流過來，那就沒辦法進行有效的血氧交換啊，光有氧氣不行啊，沒有血流過來它就無法帶氧氣進入，沒辦法排走二氧化碳，患者還是會因為缺氧和二氧化碳瀦留而死掉。
但不管怎麼說，有呼吸機總好過有呼吸機，事實上患者上了呼吸機之後生命就稍微穩定一些了。老馬說。如果確診了，時機把握了，再溶栓把栓子溶解掉，恢復肺動脈通暢，應該還是有機會的，畢竟這麼年輕。
問題是，這麼年輕怎麼會肺栓塞呢？而且還有發燒，發燒跟肺栓塞是不是有聯繫呢？一般的肺栓塞不至於發燒啊？但不能否認，肺炎也是可以發生肺栓塞的，雖然這非常罕見。
這是個大問題。
家屬終於來了，醫務科也出面溝通了，做了解釋工作，同意先住ICU。
要不要順路去CT室做個檢查再上去？大家在琢磨。但看到患者血壓有降低的趨勢，華哥和老馬就害怕了，算了，先上ICU吧，別死在CT室就說不過去了。
話雖如此，他們也知道一日不做CT一日都睡不著覺。但實在是現在患者太不穩定，純氧吸入依然不是很能對付，血壓又有往下走的趨勢，真的是稍不留神就沒了。
上到ICU。
家屬是患者姐姐，患者尚未結婚，在廣州租房子住，姐姐在這裡打工，估計收入也不高，ICU對他們來說簡直是噩耗。
呵呵，ICU對誰來說都是噩耗。
但ICU的存在，也的確把很多人的噩耗變成了好運，這也是很多人對它期待的地方。
患者迅速被安排到了一個獨立的房間，各種監護設備都上了。
血壓低了，先用升壓藥物維持著。
勉強能維持。
主任也來了，評估了患者狀況後，也認為暫時不適合做CT，先自己做個彩超看看心臟情況如何。如果患者真的有肺栓塞，那麼做心臟彩超也是能有所發現的。彩超能發現患者右心壓力加大了，也可能看到肺動脈壓力加大了，運氣夠好或者技術到家的話甚至能看到堵塞在肺動脈裡面的栓子。
果真如此的話，診斷就板上釘釘了。
華哥把彩超機子推過來，跟主任一起看。重症超聲雖然比不上專業的做超聲的老師，但看個大概還是能應付的。
主任探頭靠近患者胸壁，掃了兩下，定格了，眉頭緊皺著，說，華仔你看，患者右心室真的擴張了啊，壓力是高的啊。
華哥湊近一看，主任說得對。
但沒看到明顯的肺動脈栓子，主任掃了幾下後說。雖然沒看到肺動脈栓子，但通過右心壓力、肺動脈壓力負荷增高了，可以間接認為患者還是存在肺栓塞的。
主任做了定論。
溶栓應該要安排。主任緩緩說，眼睛一刻不離開屏幕。
肺栓塞的溶栓，跟心肌梗死的溶栓是不一樣的，雖然兩個都是血栓堵住血管，但是心梗的溶栓藥急迫得多，1-2個小時就要完成，否則心肌細胞就都壞死掉了，再來溶栓可能就沒意義了。但肺栓塞不一樣，肺臟是很多血供渠道的，肺動脈堵住了還有支氣管動脈在供血，不至於那麼快壞死，所以肺栓塞溶栓可以有14天的時間考慮。
但像眼前這個患者，這麼嚴重，那也是不能拖的。栓子一刻不融掉它，它就時刻堵住肺動脈，患者還是極度缺氧，那也是夠嗆的。現在勉強維持是因為呼吸機給足了馬力，稍微有風吹草動還是容易出事的。
溶吧，主任說。跟家屬溝通好，說好可能出現的併發症，尤其是腦出血等等，要提到，別到時候真的把栓子融掉了卻搞出個腦出血，那就虧大發了。
不過為了看準一點，還是讓心臟彩超的老師過來吧，讓他們指導指導，確認一下肺動脈高壓及是否有血栓存在可能，這樣我們也放心一些。主任交代說。
發燒怎麼解釋呢？主任。華哥有些疑惑。肺炎引起的肺栓塞麼？患者沒有肺栓塞的高危因素啊，腫瘤也沒有，只有這個肺炎了。
肺炎的確不是肺栓塞的高危因素，但這個不好講，得好好斟酌了。主任沒有直接回復華哥。
主任，華醫生你們看，患者這手臂怎麼了？一旁的護士突然說了這句話，語氣帶有不可思議，顯然是發現了不同尋常的東西。
主任和華哥順著她指的方向，那是患者的手臂，肘關節附近。
主任和華哥一看，頓時嚇了一跳。
哎呀，這個手怎麼密密麻麻都是皮疹啊。華哥失聲說道。
主任定了定神，沉吟了一下，說這可能不是皮疹哦，這說不定是針孔！部分針孔有點感染。
這話一出，所有人都驚呆了。
華哥也是驚訝不已。但再細緻一看，還真的是針孔啊，密密麻麻的，在患者左臂肘靜脈附近。
你看，患者右手也有很多這樣的皮疹，還真的是針孔哦。護士又翻開患者右手袖子。
她正給患者更換病號服，發現了這些細節。
如果真的是針孔，那就不得了了。主任眉頭緩緩說道，先別給溶栓。主任手擋在了華哥面前。
很明顯，主任對當前的診斷和治療有猶豫了。
他極有可能是吸毒的。主任終於把這話說出來了。
幾個護士一聽，馬上鬆開手上的被子，忙去洗手，更換手套。
主任見狀，說也不用太害怕。但要做好個人防護措施。如果他真的是吸毒人員，那麼還可能會有性病或者愛滋病等等，這個可能性不高，但大家一定要小心，今天我們就完善這些檢查。另外，華仔，主任回頭看了看華哥。繼續說，患者可能不是普通的肺栓塞啊。
最起碼可能不是肺血栓栓塞。主任眯著眼睛笑著說。
華哥也早已經恍然大悟了，點點頭，接著主任的話說，如果患者真的是吸毒的話，那麼這個發燒可能跟這個引起的感染有關了，我們科前年就有過一個類似的病例，吸毒人員發生的感染性心內膜炎，引起長期的發熱。而感染性心內膜炎會有心臟贅生物存在，如果是右心有贅生物，一旦脫落，也是可能造成肺栓塞的。
雖然這個可能性很小，但是說得通。主任說。
可是急診科老馬和我都聽診過患者心臟，沒聽到明顯的心臟雜音啊。華哥忍不住發出疑惑。如果患者真的有這麼明顯的心臟贅生物，應該能聽到雜音的。
那可不一定，首先贅生物不一定很大，另外患者當時呼吸這麼急促，聽診容易受到干擾的。主任解釋說。還是叫心臟彩超老師過來吧，讓他們看看心臟，我們畢竟沒他們專業，他們說不定能看到有心臟贅生物和肺動脈栓子的。我剛剛看的時候，就覺得右心瓣膜有點奇怪，但我不敢肯定，讓他們幫忙看看就知道了。主任笑著說。
如果患者真的是感染性心內膜炎，那麼脫落的栓子就是細菌團塊和組織了，就不是血栓啊，那就不需要溶栓，溶栓藥是針對血栓的，對細菌團塊和組織團塊是沒有任何幫助的，這時候溶栓弊大於利啊。主任鬆了一口氣後說，差點就釀成大錯了。
趕緊做心臟彩超，CT延後吧。主任拍板說。同時問患者家屬，知不知道患者吸毒這件事。
華哥馬上就把家屬找過來，問針孔這件事。他姐姐一臉懵逼，都快差點破口大罵了，我弟弟怎麼可能吸毒呢。
華哥說只是懷疑而已，我們可以檢測的，也問問你了不了解。
他姐姐說我們姐弟倆半年多沒見面了，他以前絕對不可能吸毒的，現在我也不敢保證。她開始有點慌張了，後來告訴華哥，她哥哥是吸毒的。弟弟絕對沒有，應該沒有，可能沒有。
華哥懂了。
是不是吸毒，找檢驗科或者醫院外面的檢測機構做毒理檢查，用患者頭髮送檢，一般半年內有吸毒的都可以查出來的。而且你弟弟兩個手臂都出都是針孔，這個可能性相當高。
他姐姐都快癱坐在地上了。
只求醫生快點治好他弟弟。
華哥跟主任說，患者應該很可能是吸毒的。
主任動用私人關係，頓時就把心臟彩超的醫生請了過來。
心超醫生拿著探頭仔細看了幾回，說還真的是肺栓塞，肺動脈有栓子，雖然看得不明顯但是存在的，心臟瓣膜主要是右心瓣膜長了贅生物，被你們猜中了。
主任和華哥聽了後心花怒放。同時也深吸一口氣。
好險！
既然這樣，那這個栓子應該是細菌團塊了，不是血栓。華哥重複了一遍。
留血培養，監測體溫，上最強的萬古黴素，不溶栓了。主任斬釘截鐵地說。
患者如果真的是靜脈吸毒者，那麼這次發生的感染性心內膜炎很可能就跟靜脈吸毒有關，感染的細菌最有可能就是金黃色葡萄球菌，因為這個細菌在皮膚最多，隨時可能因為針眼而感染。這個金黃色葡萄球菌可能是耐藥，也可能不耐藥，但我們沒有時間了，必須用最強的萬古黴素覆蓋它。主任分析說。
當天就上了萬古黴素。
老馬聽說是靜脈毒癮者感染性心內膜炎導致的肺栓塞，起初都不敢相信，後來專門來ICU，看了患者，但看到患者雙臂密密麻麻針孔時才確信了。
我靠，這年頭吸毒的人真不多見了。老馬嘀咕著說。販毒真應該死全家啊。
當天晚上患者血壓開始有所好轉。
但還是發熱。
直到第3天，患者高熱轉為低熱。血壓穩定了，呼吸氧合也有所好轉。
這時候覆查心臟彩超的時候，右心壓力負荷有所降低，估計是細菌團塊栓子有所溶解了，被打散了，所以恢復了肺動脈通暢，起碼是部分恢復。
血培養結果出來了，陽性，就是金黃色葡萄球菌。
自此診斷再無疑義，患者一開始的發生就是可能這個感染了金黃色葡萄球菌，細菌入血，導致心臟內膜感染，心臟內膜發炎後會形成細菌團塊，團塊一不小心就會脫落，如果是左心內膜團塊那是不會造成肺栓塞的，只會造成其他動脈栓塞。但如果是右心內膜細菌贅生物掉落，那就是肺栓塞了。這種肺栓塞，不是常見的肺血栓栓塞，而是肺細菌贅生物栓塞，所以不需要溶栓，不能用溶栓藥。
只能依靠強力的抗生素，把細菌打散，才可能恢復肺動脈通暢。
才可能撿回一條小命。
幸運的是，患者的免疫四項、B肝兩對半結果出來都是正常的，愛滋病相關檢查都是正常的。但即便如此，一開始華哥就嚷著要報警了。
