四川達州人梁文、重慶人田雨、湖南婁底人吳海，他們都正在或曾經，甚至是長期做著一件不符合國家政策的事——在網上買處方藥吃。與他們相似，過去數年中，行走在灰色地帶的患者不斷增多。
梁文今年29歲，在餐館當廚師。田雨今年33歲，是一名工程師。吳海今年26歲，是一名裝修工人。他們的共同點是患有B肝，根據醫囑，需要長期服用抗病毒藥物恩替卡韋來清除或控制病毒，以避免病情惡化轉為肝硬化，進而發展為肝癌。
恩替卡韋是一種用於治療B肝的口服抗病毒藥，世界衛生組織和中國2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》均推薦為慢性B肝治療的首選藥物之一，亦已進入中國醫保報銷目錄。但在不少省份如河南、貴州、海南等，仍只有住院才能報銷。而大部分慢性病患者，都是長期在門診治療，需要定期掛號複診和開藥。甚至在一些門診可報銷的地區，繁瑣的手續也將不少患者擋在政策門外。
慢性B肝療程長，恩替卡韋價格比其他B肝藥物更貴，許多在門診自費治療的患者承受能力有限。梁文在一年前婚檢時查出B肝後，因擔心病毒會反彈，一直不敢停藥。梁文所服是江蘇正大天晴製藥生產的潤眾（商品名）恩替卡韋分散片，在達州市中心醫院開出的7粒裝價格為每盒88元。梁文對財新記者說，這是「像無底洞一樣一直投入」。他月收入2000元上下，並不穩定，而當地慢性病門診不能報銷藥費，每個月光吃藥就需要花300多元，令他的財務狀況雪上加霜。
梁文這樣的患者不在少數，低價藥對他們來說意義重大。網際網路令不同省份的藥價變得透明，各地患者能夠很快發現相同品規藥品在不同地區的顯著差價。
田雨早在2012年4月就開始抗病毒治療，在重慶醫科大學附屬第二醫院選了當時最便宜的恩甘定（商品名）恩替卡韋，醫院開方7粒裝的也要140元一盒。他連續吃了4年，花費近3萬元。2016年，田雨在B肝患者公益組織億友論壇上了解到，福建的病友買同廠家同規格的恩甘定，只需40多元一盒，於是給重慶市市長信箱寫信，反映恩甘定藥價較其他省份過高。兩個月後，該藥在重慶各醫院售價便降至每盒63.08元，降價幅度接近55%。
作為慢性病，B肝患者在長達一年以上的門診治療期內，每次掛號只能開少量藥。吃完了再去醫院複診開方，令不少患者感到不便，這也是梁文上網購藥的重要原因。當地一般藥店和縣醫院都沒有恩替卡韋，只有市三甲醫院掛號看門診才能開到，「所以在網上買，主要是方便」。
開藥不便，以及醫院之間、地區之間的巨大差價，促使更多病友上網尋找低價藥。
吳海7歲時就檢查出患有B肝，一直服用護肝藥物。2017年5月，他在婁底新化縣醫院例行檢查病情，報告單顯示病毒量較高。當時醫院所開恩甘定7粒裝膠囊一盒90元，每天一粒。不算其他治療開支，一年僅這一種藥就要花去近5000元。他告訴財新記者，據病友推薦，自己從2017年10月開始，不再從醫院開藥，而是從網上直接購買，「最開始的時候一盒50元，後來京東大藥房搞活動降價到45元一盒」。這個價格僅相當於醫院的一半。
進行B肝抗病毒治療近兩年，目前在億友公益工作的李超表示，通過其他渠道降低成本的患者數量「其實很多」。
「各個地方差價很大，我身邊專門坐飛機到其他省份買便宜藥的人也有。」李超說。他服用的由江蘇正大天晴藥業股份有限公司生產的恩替卡韋分散片，此前從廣州的醫院購入需要120多元，他設法在浙江購買，只需77元一盒，「我花了郵費，都還是便宜」。
有了低價藥信息的交流平台，李超所在的億友公益服務的患者已屬幸運。儘管恩替卡韋在各地報銷政策不同，無論門診能不能報銷，醫院還是主要購藥渠道。中國醫藥工業信息中心的藥物綜合資料庫（PDB）樣本醫院數據顯示，恩替卡韋的銷售額逐年增長，2016年全國總額達到17.1億元。在被稱為「B肝大國」的中國，B肝病毒（HBV）感染者約有1億人，其中相當大一部分需要服用以恩替卡韋為代表的各種B肝抗病毒藥物，能以較低價格買到藥品的，並不是多數。
對在醫院開藥的患者而言，自費也好，醫保報銷也好，較高支付價格給患者家庭或醫保基金帶來的額外經濟負擔，仍是難以迴避的。
能夠通過網際網路平台找尋到低價藥的，並不僅限於恩替卡韋。2017年，全國所有公立醫院開展綜合改革，目的是降低藥價，破除「以藥養醫」，醫院開藥價格比以往降低15%。但財新記者調查發現，除恩替卡韋外，還有大量藥物能夠以遠低於醫院藥房的定價在網際網路買到。
隨著網際網路銷售平台建設日臻成熟，另闢蹊徑的患者數量持續增長。根據中康研究院的數據，網上藥店終端的銷售規模在2011年僅為1億元，至2016年，已漲至40億元，漲幅在所有銷售終端中最為迅猛。
但是，這條路徑雖然受到不少患者認可，卻不免觸碰紅線。早在2013年，當時的食品藥品監督管理總局（下稱食藥總局）就發布了《關於加強網際網路藥品銷售管理的通知》，規定單體藥店一律不容許在網上銷售藥品。
3月12日，食藥總局起草的《藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）》徵求意見完畢。如果這份文件落地，則藥品網絡平台不再能夠通過導流方式令藥店在線銷售處方藥；而對於22萬家單體藥店而言，也不能再以連鎖形式通過網絡銷售處方藥。
多家企業也紛紛發起行動，對網售平台的低價藥實行「定點清除」。政策和市場的雙重夾擊下，在網絡售藥平台購買低價藥的灰色通道即將被徹底切斷。
據財新記者調查，藥企行動的目標在於維護醫院藥房藥價壟斷，真實的驅動力來自從藥品招標到醫院選藥，再到醫生開藥之間的一整條利益鏈。與之相應的洗錢、賄賂、腐敗，就像難以殺滅的病毒，不斷侵蝕著成千上萬醫療衛生機構的肌體。
這條利益鏈所維護的，仍是「以藥養醫」這樣一個堅固的堡壘，即便持續九年之久的最近一輪醫改中，衛生主管部門在「醫藥分開」的口號之下高調推行了公立醫院綜合改革，取消藥品加成的努力也無非是新瓶舊酒，並未令其傷筋動骨。
輪番漲價
2018年初，一些B肝患者開始覺察，他們漸漸習慣於在網商平台購買的恩替卡韋膠囊和分散片，又經歷了一輪漲價。
恩替卡韋是上世紀90年代美國百時美施貴寶公司研發的（商品名：博路定），2005年獲批在美上市，同年進入中國。2010年起，自江蘇正大天晴公司推出首仿藥物潤眾「恩替卡韋分散片」起，國內至今已有多個品牌、不同劑型的仿製藥上市。
南京正大天晴製藥股份公司生產的甘澤（商品名）恩替卡韋膠囊，漲價的主要有三個規格：每粒0.5毫克，分為每盒7粒、12粒和24粒裝。以7粒裝為例，調價前多個藥店網售價格在55元上下浮動，漲價後在線的各個藥店的價格趨於一致，基本都是每盒110元，或高於此價。24粒一盒的，最新價格為358元，之前在網上158元就能買到。
恩替卡韋膠囊每天需服用一粒，並長期服用。網絡平台上低於醫院的價格，吸引著對藥價敏感的患者。據財新記者查詢，甘澤恩替卡韋漲價前的價格和不少省份——如北京、上海等地最新的中標價相仿，似乎並無優勢。但還有一些省份的中標價格遠高於此，例如在重慶，中標價格為88元每盒；在湖北，藥招平台上顯示該品規藥品屬於直接掛網，每盒價格88.29元，當地患者若使用這個品種，負擔將高於北京、上海等地患者。若通過售藥平台，湖北患者則有可能在網際網路藥店買到低價藥。
所謂網絡平台價格，指的是經過藥房渠道掛網銷售的藥品價格。財新記者比對時，系取各地藥房在網際網路銷售平台上較低且能夠實現交易的報價。中標價，指的是公立醫院系統的藥品價格，目前患者在大部分公立醫院購藥相當於僅按照「中標價」支付。
網絡藥店價格調至接近中標價，再加上運費等成本，對這些患者而言，微薄的利差也不復存在，醫院價格顯得更低，網店價格失去優勢。
漲價對於網絡藥店的影響迅速顯現。「交易量馬上降為零。」位於北京豐臺區的一家藥店經營者有些無奈地告訴財新記者，他的藥店除實體經營外，近幾年為了擴大銷量，也在數個售藥平台掛網銷售。
一年來，細心的患者發現，類似的調價已悄然進行了數輪。
2016年底起，福建廣生堂藥業股份有限公司生產的恩甘定（商品名）7粒裝恩替卡韋膠囊從網絡最低41.6元左右的售價上漲至統一的60元，不少省份的中標價也是40多元，當時醫院售價還在中標價之上再加15%。對於這些省份，調價後，網絡最低價的優勢被醫院壓過。不過，還有部分省份藥品中標價較高，網絡價即便上調，對於當地患者還有著不小的吸引力。比如在上海市，這樣的一盒藥中標價是71.4元，黑龍江省是71.8元，貴州省則高達93.1元，算上15%藥品加成後，醫院售價和網絡價格相比，幾乎翻倍甚至更高。有些患者即便是網購藥品，算下來所費也低於同等藥品在醫院藥房開藥後再經醫保報銷後的自付額度。
2017年3月，蘇州東瑞製藥有限公司生產的雷易得（商品名）恩替卡韋分散片三個品規網售渠道同時調價。其中每片1毫克7片裝的從80多元一盒統一調至218元一盒。調整後的網絡藥店價格高於多個省份中標價，如北京市和黑龍江省的175.12元、湖北省的190.06元每盒等；還有一款0.5毫克7片裝的，從70多元上調到130元，漲幅小於前述兩款。
2017年9月，安徽貝克生物製藥有限公司生產的貝雙定（商品名）恩替卡韋分散片也上調三個品規的網絡價。其中，每片0.5毫克4板7片裝的每盒從90多元上調至200元，2板裝的從47元左右上調到100元；7片裝的從29元上調到50元（但這些品規在福建中標價僅為每片2.43元）。
這些輪番的價格調整並非偶然。據財新記者了解，藥企稱之「維價」。維價對業內人士而言並不陌生，指的是藥企要求銷售終端調整價格的舉動，多是要求上調價格。
幾個恩替卡韋生產商不約而同維價，也只是揭開了藥品價格行業內幕的冰山一角。財新記者拿到的一份表單顯示，據不完全統計，自2015年至2017年，在天貓、京東、藥房網商城等平台有數百次維價，涉及從化藥到中成藥、從片劑到注射劑的藥品共521個品規、藥企有121個。而直到截稿時，這份名單還在擴大。
內蒙古一家藥房負責人告訴財新記者，他入行十幾年，維價一直存在，企業通常是通過打電話或發維價函的方式要求他們提價，不配合就斷貨。前述北京豐臺區藥房經營者則表示，維價行動近幾年來趨於頻繁。
2017年5月18日，《醫藥經濟報》曾刊登一篇文章，題為《品牌藥如何維價》，通過「K藥企」OTC地區經理「老梁」之口，展示了企業維價的決心。文章稱，一些藥店為了吸引顧客把藥價賣低，「導致產品價格大亂」。老梁要求藥店調整統一價格碰了釘子，「這激發了他內心的狠勁」，幾年後終於成功。文章介紹老梁的心得：「想要實現維價目標，銷售人員必須切斷自己的後路，這樣才可能在後期有更大的銷量。」
據財新記者梳理，陸續參與「維價行動」的500多種藥品當中，漲幅最高的可達1880%。例如，湖北潛龍藥業有限公司生產的注射用穿琥寧，用於治療病毒性肺炎、病毒性上呼吸道感染等疾病，每盒0.2克一瓶的，漲價後每盒達29.7元，此前僅需要花1.5元就可以買到。
再以前文所述的蘇州東瑞製藥有限公司生產的恩替卡韋7粒裝分散片為例，實際該藥已經過數輪調價。藥房網商城CEO鍾毅向財新記者透露：該藥2016年有網絡藥店零售僅售40多元，但該公司在當年給藥房網發函，要求維價至每盒75元，幾個月後又再次維價，要求把零售價調至130元，「這比販毒利潤都高了」。
為何「維價」
幾百家藥企的維價行動頻繁，所維何價？財新記者獲得不同時期的多份維價通知，藥企維價的邏輯由此露出端倪，主要在於制止患者以低於醫院「開藥」的價格在網際網路買藥。也就是說，要讓原本便宜許多的網購藥物價格不但不能低於醫院價，甚至要比醫院價高出許多倍。
財新記者拿到的福州屏山製藥有限公司的一封「維價函」中說，由於某網站對多個品規定價過低，「嚴重影響了我司的市場銷售價格體系」。山東中泰藥業有限公司2017年12月20日向經銷商發出的維價函，則明確指出希望「中泰網絡統一零售價格」。
據財新記者梳理，這類維價函主要針對的對象是電商平台。藥企的維價通常是針對特定品種，劃定一些品規的藥物銷售範圍。如蕪湖華信生物藥業有限公司2017年11月發出的下架通知，直接要求40粒裝硒酵母膠囊僅限於「線下特定區域銷售」，嚴禁電商在線上網際網路銷售，要求收函之日起「配合下架」，停止網上展示。
多名熟悉醫藥行業的人士向財新記者稱，造成這一差價的根本原因在於：生產企業的藥品銷售，存在兩種截然不同的渠道，一條渠道由醫院藥房壟斷，由藥企的「醫院純銷事業部」負責；另一條渠道為藥店及其他零售渠道，這一渠道完全市場化，實現充分競爭，由「零售直銷事業部」負責。實際上，網際網路售藥渠道，就是零售渠道的一部分。
總體來說，除少數廠家自建銷售隊伍外，一般藥品都要經過廠家出廠、經銷商批發、物流配送等環節，才會最終分別到達醫院藥房或零售藥店。兩個終端的價格構成和形成機制截然不同。
通常情況下，醫院價遠比電商價高。「以前廠家就知道，但沒太注意，現在網際網路發展快，網上低價藥已經影響了當地醫院的銷售份額。」前述北京豐臺區的某藥店一名負責人說。
2016年《藥品流通行業運行統計分析報告》顯示，在2016年，醫藥電商直報企業的銷售總額僅612億元，其中B2B（企業對企業）業務銷售額576億元，占醫藥電商銷售總額的94.2%；B2C（企業對顧客）業務銷售額僅36億元，占醫藥電商銷售總額的5.8%。然而，讓生產企業警惕的是，其中B2C網站活躍用戶量11162萬，平均客單價148元，平均客品數11個。
藥品生產企業不願看到這樣的情況。江蘇一家多次對藥店及網上藥店發出維價函的藥品生產企業，在電話中對財新記者稱，該公司對零售藥品有統一的零售價。「允許零售藥品打折銷售，但有限度，絕對不允許打破我們設置的最低價。」該企業負責人說。
因此，除了將兩條渠道嚴格區分開，藥品生產企業還僱傭大批「市場調研員」，他們按片區分布在全國各地，其主要任務就是監測本企業的藥品在各地的零售價格。
湖南某連鎖藥店負責渠道推廣的人士稱，「生產企業發維價函的情況極其普遍」。在財新記者所獲大量維價通知中，維價藥企將「不按照經銷區域跨區域銷售」的行為稱為「低價惡意竄貨」「串貨」「沖貨」，紛紛表態或將嚴格處罰代理商或經銷商，或停止供貨。
其中，財新記者查到北京漢典製藥有限公司2016年11月3日發出的一份通知，對於維價目標，其措辭十分直白，明確表示決不能影響醫院的藥品銷售。這封維價函的主題即為「關於嚴格禁止跨地區沖貨、以及嚴格禁止中標品規在招標醫院外市場銷售的通知」。
維價的手段也儘可能做到具有威懾性。湖南回春堂藥業有限公司專門委託了律師事務所，遍發律師函，宣稱將「不惜代價」捍衛公司的定價體系，必要時採取法律手段。這家公司2017年末、2018年初發起的調價行動涉及從藿香正氣顆粒到消癌平片等15個品種的藥品，調價幅度從高於此前掛網價格的52%到315%不等。
兩條渠道
部分藥店向財新記者出示藥品進貨發票，印證了該店所售並非假藥。那麼，同一生產廠家生產的同一品規的藥品，為何會出現如此巨大的差價？據財新記者了解，無論是網絡平台所售藥品還是醫院藥房所開之藥，出廠價格十分相近，兩條渠道下，企業利潤並無明顯差異，企業為何要不遺餘力阻擊網售的處方藥？
數據顯示了醫療機構和零售藥店在藥品銷售方面的懸殊實力。根據商務部市場秩序司於2017年6月發布的2016年《藥品流通行業運行統計分析報告》，2016年，中國的醫藥流通行業對終端的銷售額總計為10813億元，其中對醫療機構銷售額為7673億元，超過終端銷售額的七成；而對零售終端和居民零售銷售額3141億元，不到終端銷售額的三成。這意味著，至少在目前，醫院渠道對於藥企而言至關重要，不可或缺。線上低價藥的出現，難免引發醫院銷售鏈條每一環節參與者的抵制，倒逼藥企維價。
長期以來，醫院藥房和零售藥房兩條渠道並行，企業維價的真正壓力就來自二者背後迥異的銷售路徑和價格形成機制。
指向零售藥店的藥品銷售渠道很簡單：部分大型藥店從生產廠家直接拿貨，通過連鎖渠道層層下撥；也有一些小型藥店，從代理商處拿貨，成本會略高。在這樣一個鏈條上，每一個環節的成本和利潤相對清晰。
指向醫院藥房的渠道則要複雜得多。一種藥品從藥品生產企業出廠，最終通過醫院進入患者手中，要經過如下步驟：首先必須保證該藥品進入各地衛計委公布的藥品交易招投標目錄，因為所有公立醫院的用藥，只能從該目錄中挑選；此後，該藥品由生產企業交給省級代理商，再層層下撥給市級代理商及縣級代理商；代理商將藥品交給藥品配送企業；再由配送企業送至醫院；醫生開處方，患者憑著處方在醫院藥房完成購藥。
其中，最關鍵的步驟有三個，一是藥品招標，二是醫院選藥，三是醫生開藥。
省級藥品招標採購制度自2009年逐步確立。根據原衛生部發布的《進一步規範醫療機構藥品集中採購工作的意見》等文件，除婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品等特殊藥品，大多數藥品若要在公立醫療機構銷售，須先進入當地省級中標目錄，再由公立醫療機構在目錄內選擇、採購。
招標流程各地不同，但多數由衛生行政部門牽頭，組成「招標辦」，負責匯總醫療機構所需藥品品種、規格和數量，組織藥品企業投標、報價，綜合評價申報藥品。據多位業內人士介紹，期間會有包括藥學、醫學專家在內的專家庫提供決策支持，每次評標專家從專家庫中隨機抽取產生。各地省一級的衛生部門下轄的招標辦定期更新中標目錄，即對藥品進行招標，中標藥品即形成中標價。
北方某藥企駐廣州辦事處的負責人告訴財新記者，保證藥品進入各地的藥品交易目錄，就需要一筆巨大的花費。「與招投標有關係的政府官員、評審專家，往往需要一一打點。送禮難以避免，甚至不小心就會踩著行賄受賄的紅線。」他說。
在中國裁判文書網上，這樣的案例屢見不鮮。比如：河南省新誼藥業和上海凱寶藥業在廣東省的銷售主管馮名偉，為了他代理的公司藥品能夠順利進入廣東省基藥目錄，曾找廣東省衛計委藥政處科長劉某幫忙，累計送給劉某好處費20萬元銀行卡和2萬元加油卡；此後馮名偉又希望能夠調高他代理的藥品招投標價格，送給廣東省衛計委辦事員付某5萬元銀行卡和2000元加油卡。馮名偉於2017年12月18日被判犯行賄罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年六個月。
一位曾經在藥企工作多年的業內人士甚至對財新記者說：「所有的招標辦，只要去查⋯⋯」
各地分別進行藥品招標、各自定價的制度下，即便是同樣品規的藥品，也出現了明顯的地區差價。同一廠家相同品規恩替卡韋在不同省份的中標價差異懸殊的案例，不過只是滄海一粟。除了一些價格較高的進口藥能夠保持各渠道價格的一致，幾乎所有的藥品都存在地區差價和渠道差價。不少國產「獨家品種」藥物價格不低，但也難免出現上述價差。例如，河南信心藥業生產的健兒藥丸，在江西和廣西招標價分別為70元和35元，相差1倍。
