如前文所述，田雨發現重慶公立醫院的恩甘定（恩替卡韋膠囊）價格遠高於福建後，重慶衛計委進行了調價，並回應田雨稱：「重慶的藥物採購是沿用2014年的其他省份的中標平均價格。（衛計委）得到藥物差距過大的消息，啟用了對恩替卡韋的入市價動態調整。」除了福建廣生堂生產的恩替卡韋膠囊，正大天晴生產的恩替卡韋分散片也一同降價。
但據財新記者在各地了解，這種向價低省份看齊藥價的情況仍非普遍，並且一旦藥品降價，藥企方面往往開始「斷供」，醫院也不願採購。田雨告訴財新記者，降價之後，家門口的二級醫院就開不到恩甘定了，只能去稍遠的一家大學附屬的三甲醫院開藥。
不過，進入政府制定的藥品招投標的目錄並確保中標，僅僅是藥品進入醫院的「敲門磚」。
藥品中標目錄品類繁多，數量浩大。除國家層面制定的目錄外，各地還有自己的增補目錄。一個品規之下對應還有著不同價格的多個品牌藥品。例如，在北京中標的9家企業生產的13種品規的恩替卡韋，僅每盒0.5毫克7粒（或片）裝的規格，就出現9種價格，從46.84元到191.99元不等。
如此眾多的品規，醫院藥房做不到包羅萬象。選用哪些品種？多位不願透露姓名的流通領域業內人士告訴財新記者，醫院科室負責人甚至醫生、藥房主管和主管院長等都有話語權，根據各醫院實際情況決策權重各有不同，有時科室提出建議，一般情況下藥房可決策；一些干係重大的品種甚至由院長參與拍板。醫院最終進了哪家的藥、訂貨多少，都有玄機。財新記者暗訪北京、天津多家醫院，有科室醫生也表示，具體品種最終的選購決策需要「問藥房」。
藥房選定品種之後，醫院最終和相應的企業簽約採購，每個醫院有不同組合，在同一家醫院，患者可自主選的空間很小。以恩替卡韋分散片為例，在北京，中國醫學科學院阜外醫院、中日友好醫院等多家三甲醫院多傾向於選用原研藥，如博路定恩替卡韋片，一盒7片裝的，定價為191.99元。不少醫院則選擇了其他品牌的恩替卡韋仿製藥，如北京市延慶區大榆樹鎮社區衛生服務中心選用潤眾7粒裝恩替卡韋膠囊，每盒55.79元；北京市朝陽區三間房社區衛生服務中心選用恩甘定7粒裝恩替卡韋膠囊，每盒僅需46.84元。醫藥界業內人士傾向認為，原研藥效果比仿製藥好，但各家醫院藥房不同品規的價格和療效信息，患者卻無從全面了解和比較。
藥品被醫院選中後，仍不算形成了實際銷售，最後一環發生在患者就診時，由醫生最終根據病情為患者開具藥方。患者憑藥方在醫院藥房取藥，這才完成了從藥廠到患者的一個循環。
而在醫院開藥時，醫生推薦往往對患者的選擇起決定性作用。一位醫藥電商處方藥銷售負責人也確認，作為處方藥銷售的「大頭」，醫院和醫生的話語權至關重要，藥廠會針對醫院品種留出利益份額，以進行院內體系的「推銷」。
家住湖北黃岡的26歲小范感染B肝病毒十幾年，2017年在天津工作時去醫院定期檢查，查出了肝功能異常，醫生建議服用B肝抗病毒藥物。她對財新記者回憶，當時開了2盒7粒裝的博路定，每盒190多元。當時小范已辭職，沒有了收入，藥費也不能報銷。加之父親也有B肝，一家人每月光服藥就要花掉1000多元，這令她反覆提到生活壓力，和治好病之後立刻去工作賺錢的迫切。小范說起為何當時開了最貴的一種恩替卡韋，是因為當時「醫生直接開了博路定」，沒有告訴她還有其他藥效相同的低價仿製藥可選，如今她只能繼續服用，不敢更換更低價的品牌。
2月初，財新記者前往天津，找到當時開藥的醫生，詢問為何只開價高的博路定，而不提供其他選項。醫生答覆說要問藥房，醫院只有博路定。藥房工作人員則告訴財新記者，對藥物品規的選擇並不知情。
壟斷下的加價：醫院和醫生拿大頭
當藥品從藥廠經醫院順暢抵達小范這樣的患者手中，藥價最終形成了複雜的成本結構。若將醫院藥價結構層層拆解，多年醫改化解不了「看病貴」的癥結便由此窺見真容。
前述藥品中標價，長期以來即為公立醫院藥品採購價。公開的原則都是擠干水分、降低藥品價格。近兩年的藥品招標採購程序中，常見地方政府把「全國最低價」，作為藥品中標的參考條件之一。醫院在中標價格之上加上一定的收益率，就形成了醫院的銷售價。
2006年，國家發改委發布的《關於進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》規定：縣及縣以上醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎上的加成收入為藥品加成。
新一輪醫改啟動以來，降藥價、破除「以藥養醫」的呼聲漸高，藥品加成成為抓手。國務院、國家衛生計生委多次提出，公立醫院要取消藥品進價基礎上不超過15%加成作價的制度，進一步降低公立醫院的藥品銷售價格。2017年，全國所有公立醫院開展綜合改革，藥價逐步「平進平出」。
不為患者所知的是，衛生部門看似費了九牛二虎之力砍掉的藥品加成，並沒能傷及「以藥養醫」制度的元氣。
原因何在？多位在藥品流通行業工作的人士，向財新記者證實了國產藥品價格當中複雜的分配邏輯：假如一種藥品在醫院銷售價格為100元，那麼其從生產企業出廠的價格，往往不高於30元。在這100元中，其他能夠公開描述的成本還有：省、市兩層代理商，實際分別從中獲得7元至8元；藥品配送企業，從中獲得3元到5元。
這意味著，這些明面上的成本和利潤疊加，100元的藥品，其真實的價格為50元上下，約合45元-50元。另外50元-55元的差價，則是行業內公開的秘密——一部分以各種回扣的方式，進入醫院與處方相關的各級人士的腰包，另一部分則是醫院的收入。其中給醫生的回扣，以及用於打點科室主任、藥械科主任、藥事委員、藥房採購人員，一共拿大約30元到35元；其餘部分最多可達20元左右，是醫院得到的隱形返利。
之所以稱之為「隱形」，是因有關政策2003年早已叫停醫藥企業給醫院的明折明扣，購藥後若再給醫院直接返還現金即為違規。此後，醫院仍可從醫藥企業間接獲得好處，如要求其對公立醫院設備、基建等方面進行資助等。其中，最普遍的方式來自醫院強行拖欠藥商貨款，事實上是從企業拿到一筆無息放貸。具體形式大同小異，貨款拖欠時間長達一年左右的也屢見不鮮。一位不願透露姓名、曾在藥企工作多年的人士透露：相關個人會在結算時故意壓款，還有就是醫院改擴建或者引進設備挪用資金，尤其是改擴建的醫院，幾乎百分之百拖欠藥款，「我們叫壓批結算，壓幾批是醫院財務人員說了算，企業是弱者」。
藥企和醫院之間因此產生的金錢糾紛也時見報端。2014年6月，珠海市醫藥流通行業協會曾曝光珠海幾大公立醫院拖欠13家醫藥企業天價貨款，共計2.9億元，一時鬧得沸沸揚揚。醫院平均欠款時間均超過半年以上，多的則超過一年，其中最大的一家公立醫院拖欠藥企貨款達8100多萬元，最嚴重的一家企業應收9000多萬元收不回。
至於回扣，則主要由醫藥代表送出，他們將這筆錢的用途，稱為「臨床推廣費用」。「一般是現金或者直接打到醫生指定的銀行卡上，沒有發票。」一名醫藥代表告訴財新記者，這些費用全部需要依靠過票公司，實現「洗錢」。
所謂「過票」，指的是代理商需要把藥品的流通過程進行「偽裝」——真實的藥品流通途徑是代理商下撥藥品，然而流通票據上的發票會顯示，這一藥品經過了若干個有藥品經營資質的企業層層開出加價發票。「過一次票，大約可以加價20%；多過幾次票，錢就洗出來了。」一名醫藥行業資深人士介紹說，「之前整個產業鏈，都在幫醫生洗錢，醫生不用承擔任何風險。」
儘管各地都在嚴厲打擊醫生收受回扣的現象，但在真實的市場中，醫藥代表給醫生的回扣，依然是「一分錢都不敢少」。除了回扣，上述醫藥電商處方藥銷售負責人透露，有關藥企的醫藥代表還「可以通過學術活動、會議、保險公司等方式對醫院和醫生進行利益輸送」，在一些外資藥企越來越強調「合規性」的背景下，對於一些高價藥品的營銷手段，後者趨於普遍化。具體的方式，包括支付學術活動出國出差費用、講演費等。
財新記者還了解到，由於公立醫院的醫生往往有發表論文和評職稱等需求，非現金的「營銷」手段還包括贈送學術培訓的學分或幫助發表論文等形式。「因為學分是醫生晉級的必要途徑。」前述不願透露姓名、曾在藥企工作多年的人士說。
前述醫藥代表對財新記者說：「處方權在醫生手裡，如果醫藥代表給醫生的錢給少了，這個醫生可能下一個處方就開同類的其他藥品。」
如此層層加價之後，醫院藥房藥價居高不下，難以撼動。網際網路藥房頻頻出現的低價藥，威脅的正是這環環相扣的整個鏈條。一個例子是，前文所述的田雨透露，重慶市跟恩甘定廠家談判，藥價大幅降低後，企業設法找到了他，要求他不要再將戰火蔓延到其他省份。
如果是醫院銷售價為100元的藥品，放在藥店出售，其成本構成又將如何？
湖南某連鎖藥店負責渠道推廣的人士告訴財新記者：假定該藥品的出廠價為30元，那麼省、市兩層代理商將順價加成15%，即兩層代理商分別拿走4.5元和5元，藥品將以39.5元的成本價進入藥店，「一般藥品生產廠家會根據藥品在各區域的銷量給出零售指導價，在這一成本價的基礎上翻倍，也就是80元左右。」該人士稱。
表面上看，藥店的毛利率極高，但在實際中，由於市場充分競爭，藥店往往會採用打折促銷的手段。
「來藥店買藥的人，很多是老頭、老太太，尤其是在三四線城市。」該人士說，這些人的行為與白領存在較大的差異，他們往往直接拿著藥盒去藥店買藥，「包裝不同都不行」；他們時間充裕且對價格敏感，經常是把周邊所有的藥店都問一遍價格之後，再去報價最低的藥店購買。
一方面是沒有醫院渠道所必需的回扣，另一方面是藥店有價格競爭壓力，這使得藥店的藥品售價往往低於醫院渠道。也因此，即便是藥店這條渠道上的最終零售價一般比出廠價翻了一番，加價率達100%，「低價為王」的網絡藥價，加價率時常為50%，這樣也能做到遠低於改革後加價率為零的醫院藥價。
北方某藥品生產企業駐廣州辦事處的負責人稱：生產企業要求「維價」，主要出於兩方面的考慮，其一是維護企業形象，「企業肯定不希望患者看到在醫院買藥這麼貴，但在藥店或者網上買就這麼便宜」；其二是生產企業對藥品的零售定價，是根據各省銷售情況來確定的，「各省份的價格差異可能非常大」。一旦某藥店或者網際網路上的價格過低，就會出現各區域串貨的情況，這意味著企業在醫院的銷售量將受到影響。
「洗錢」成本變明
儘管並非如藥品生產企業所願，但此前將銷售價格為100元錢的藥品，以30元的底價賣給代理商的做法，現在已經行不通了——醫藥流通領域的「兩票制」改革，以及稅收領域的「營改增」，正在引發藥品生產企業的行業大變革。網絡平台的低價藥更猛烈地觸動了醫院這條渠道的奶酪。
在以往，生產企業可以將藥品以底價銷售給代理商，並開出對應的底價發票，這被稱為「底價低開」模式。而代理商和醫藥代表通過「洗錢」的方式，給予醫生回扣，「公關」政府官員等灰色行為，均與藥品生產企業無關。開「底價票」還意味著，生產企業可以少繳稅。
「兩票制」改變了這種做法。所謂「兩票制」，是指藥品在流通環節中，從生產企業到流通企業開具一次發票，從流通企業到醫療機構再開具一次發票。2017年1月9日，國家衛計委印發《關於在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」的實施意見（試行）》，宣告全國推行「兩票制」的開始。
「這意味著，代理商被剝奪了對藥品層層開票的權利。他們此前洗錢的所有發票，都要回到生產企業報銷；銷售回款也回到生產企業；在這種制度下，生產企業的銷售模式，就由代理制變成了半僱傭制。」前述藥品生產企業人士稱，「與此同時，給醫生回扣的風險，也將回到生產企業。」
簡言之，「兩票制」下，售價為100元的藥品，此前生產企業只需要開出30元的發票，而現在需要開出95元。多出來的65元，需要全部計入企業的銷售成本。這被稱為「高開」銷售模式。
對藥品生產企業來說，「高開」銷售模式意味著營業收入上升，這會增加企業稅費負擔。而在「營改增」之下，「洗錢」已經變得越來越難。
「以前多開幾張票就可以，但增值稅講究發票證據鏈，必須有進項發票和出項發票。所以，洗錢的形式也發生了一些變化，現在多以諮詢費、學術會議等名義來洗錢。」前述醫藥行業資深人士稱，「以前洗錢一兩天就可以洗出來，洗錢成本大約是11%到12%；現在洗錢，沒有兩個月洗不出來，而且成本已經上升到20%到25%。」
該人士稱，「兩票制」和「營改增」一道，改變了這個行業的銷售方式，給醫生回扣的空間的確正在變得越來越狹小，但在短時間內，這些灰色費用難以取消，只能由暗轉明，計入企業銷售成本。
在該人士的觀察中，一些優質藥品和獨家藥品，生產廠家已經開始大幅提價。比如，廣東一家藥品生產企業，近期將其旗下的某獨家藥品，售價從19.97元提高至67元。
這家企業的負責人在電話中告訴財新記者：該企業旗下藥品，價格每年都會根據市場情況進行調整。關於上述獨家藥品大幅提價，他稱，是由於「原材料和公司人工成本已經大幅上升」。不過，針對人工成本大幅上升的具體原因，他表示「不方便說」。一位醫藥界業內人士則對財新記者稱，目前諸多藥品生產企業，都在組建自己的銷售團隊。
那麼，藥品生產企業能不能依然以30元的底價，將藥品直接銷售給流通企業，從而避免給醫生回扣？針對這一問題，諸多醫藥行業的人士非常篤定地告訴財新記者：不可以。「因為沒有醫生開處方，你就什麼藥品都賣不出。」一名醫藥代表稱。
政策壁壘難破
另一個關鍵問題也由此產生：患者能不能拿著醫生所開藥方，去醫院外的藥房或者網絡平台上，直接買到相應藥品？在實踐中，答案是否定的。
根據2007年施行的《處方管理辦法》，只有經註冊的執業醫師和執業助理醫師，才能為患者在診療活動中開具處方，而取得藥學專業技術職務的藥學專業技術人員即藥師，應負責對醫師開具的處方做審核、調配和核對。
相應的處方藥，也需憑醫師處方方能銷售、調劑和使用。由於絕大多數醫師在公立醫院執業，儘管國務院、國家發改委等多次發文，要求醫療機構「不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥」，應當按照藥品通用名開具處方，保障患者購藥選擇權，但處方外流在實踐中仍受阻礙。
從全國範圍看，只有廣西梧州等少數地方，由政府推動建立了連接醫院、社會藥店、醫保等多方的處方信息共享平台，醫生開出的處方經藥師審核通過後，將直接上傳至該平台，患者可自主選擇任何一家平台藥店線下購藥。其他大多數城市還有賴於醫院「自覺」。
直到2017年7月，據《華西都市報》報導，還有患者因不願在醫院藥房拿藥，遭遇醫生拒絕出具處方，後患者將醫院告上法庭，此事才得以解決。有些醫院雖允許患者拿走處方，患者卻無法在周邊零售藥店，買到同規格、同廠家生產的處方中提到的藥品。
一家北京周邊郊區藥店負責人告訴財新記者，為維護醫院利益或考慮不同消費渠道偏好，生產企業供給零售藥店和醫療機構的藥品劑型都不一樣，即便同一廠家生產，也會讓兩個渠道的品規錯開。
財新記者拿到的一份下架通知，暴露了上述不成文的「行規」。這份通知由江蘇萬邦醫藥營銷有限公司發給「天貓、京東、藥房網商城以及所有的中國醫藥電子商務平台」，要求對電商平台銷售的「優立通」非布司他片在2018年3月底之前實行「線下規格下架」。這是一種痛風患者用於長期降低尿酸的藥物。所謂「線下規格下架」，通知將藥品的規格分為包含「臨床、藥房」的線上規格和針對電商平台的線下規格兩類，明確要求兩條渠道的銷售不能重疊或重合，「所有線下規格禁止在網絡平台上架銷售和信息展示」，「所有線上規格禁止在門店銷售和展示」，該通知還規定，線上規格必須統一為藥企指定的價格和品種。
強制下架的行動也印證，網上售藥平台的出現，一度可打破這種局面。在天貓、1號店等嘗試網上售藥後，內蒙古壹號大藥房負責人張一告訴財新記者，「有些劑型的藥在這個區域的零售藥店買不到，但其他區域的藥店可能有貨，所以患者可以到網上憑處方買」。
在價格透明、競爭激烈的網上售藥平台上，許多商家奉行「低價為王」的競爭策略。一名醫藥電商處方藥銷售負責人對財新記者介紹稱，消費者通過搜索，能夠很快找到低價網站比對藥品價格。這樣，在生產廠家維價前，患者常能買到價格遠低於醫院藥房的藥品。
如前文所述「優立通」非布司他片「線下規格下架」的原因，就在於線下規格在網絡藥房的售價低於許多省份的中標價。此前，據財新記者查詢，7片裝規格的，網絡藥房78元可買到。而同樣7片裝40毫克的非布司他，在北京和雲南中標價為每盒96.18元，在上海為100.85元，在湖南為105元，在寧夏價格高達106.76元。線下規格下架後，患者進入網絡售藥平台，只能買到企業允許電商平台銷售的惟一規格，按前述通知，14片裝、每片40毫克的優立通非布司他片高達240元。
顯然，如果真正放開處方藥的線上銷售，醫院在處方藥銷售上的壟斷地位也就受到挑戰。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恆鵬曾在多個場合表示，放開零售藥店在網上銷售處方藥，有利於倒逼公立醫院改變「以藥補醫」、收取藥品回扣的利益鏈條，讓藥品價格在充分競爭中趨向合理。
但2017年11月下發的一紙文件，似完全杜絕了這種可能性。當時由食藥總局發布的《網絡藥品經營監督管理辦法（徵求意見稿）》明確提到，「網絡藥品銷售者為藥品零售連鎖企業的，不得通過網絡銷售處方藥」。緊接著，2018年2月，食藥總局官網又掛出一則關於其下屬單位南方醫藥經濟研究所的招標公告《總局南方醫藥經濟研究所網絡藥品信息和交易監測系統建設項目成交公告》。
上述公告核心內容為，針對處方藥非法銷售的亂象，官方將開始全天候檢測網上藥品銷售平台。天貓醫藥館、京東醫藥館、360好藥、藥房網商城、八百方等主流藥品零售平台全部在列，微博、微信等移動社交媒體及App也被列為逐步擴展範圍。
至此，網售處方藥在多番政策搖擺中，終於走向收緊。此前最早在2014年4月，正值移動醫療興起之時，網售處方藥曾出現解禁跡象。時任食藥總局副局長的尹力，專赴廣東調研醫藥電商監管與發展問題，首次探討放開部分處方藥網上銷售辦法。
之後沒過多久，食藥總局於2014年5月28日，發布了《網際網路食品藥品經營監督管理辦法（徵求意見稿）》。其中明確提到，網際網路藥品經營者可憑處方銷售處方藥，且准入第三方物流、單體藥店也能網上牌照。這被業界普遍視為醫藥電商大步前進的號角。
但上述徵求意見稿發布後，正式監管辦法遲遲未見出台。當年6月，中國醫藥商業協會、中國醫藥物資協會、中國非處方藥協會、國大藥房、和平藥房等十多家行業協會和知名實體藥店零售連鎖企業相關人士曾聯名上書食藥總局，以簡單放開網上售藥准入門檻可能導致假劣藥品泛濫、藥品運輸儲存條件難以符合要求、現有條件下難以對網上藥店實施有效監管等理由，反對這一《徵求意見稿》。
在2017年11月食藥總局最新發布《網絡藥品經營監督管理辦法（徵求意見稿）》之前，政策趨緊已初現苗頭。2016年6月，食藥總局以網上售藥監管環節缺失為由，叫停了所有網際網路第三方平台藥品網上零售試點，天貓醫藥館等第三方平台都只能通過為其他電商導流的方式參與利潤分成，無法真正實現平台化銷售。
生產企業不斷發出的維價通知，則進一步壓縮著網上售藥的空間。
「本來零售藥店做的就是薄利多銷，按生產企業要求提價以後，網上買藥和醫院藥房一樣貴，就沒人來買了。」前述北京郊區藥店負責人對財新記者說。
但是，一名醫藥電商處方藥銷售負責人告訴財新記者，如果網上售藥平台的貨源渠道有保障，就壓根不會理維價的事情，有些平台的重點推廣品種在維價期間，會根據生產企業要求調價，兩三天後又調回來，直到被生產企業發現後再調，如此不斷循環。
「狼來了」的遊戲終究無法持續。就在上述《徵求意見稿》結束公開徵集意見之際，售藥平台經歷了寒冬。
藥房網CEO鍾毅告訴財新記者，他們現有業務遭受重創，目前正在進行轉型，從B2C模式調整為B2B，還要追加投入方能上線，實現過渡。因為對未來放開處方藥的政策預期降到冰點，多家售藥平台經歷了關店潮。零售藥店關閉其開設的網店，僅在藥房網商城上，2017年就達269家。
隨著售藥平台低價處方藥，甚至是整個藥店一個接一個消失，無論是吳海還是梁文，抑或田雨、李超等人，他們可能最終也只能逐漸回歸到以醫院開藥為主的舊軌道。
已經結婚一年的梁文現在和妻子正在備孕，依舊是藥不能停。他告訴財新記者，自己在醫院和網購兩種渠道所購藥品並無區別。但因為當地一般藥店和縣醫院都沒有恩替卡韋，只有市三甲醫院掛號看門診才能開到，如果網售渠道切斷，他必然又要隔兩周便專程前往市醫院掛號開藥。而吳海則將陷入購藥成本再翻倍的新煩惱之中。
作為B肝病人，平時除了堅持治療，還要小心翼翼保護著病情隱私。梁文深感生活遠不像「普通病人」一樣輕鬆。除了歧視，更直接的重壓來自藥價。他說：「還是藥價貴，如果B肝藥物和普通藥物價格一樣，B肝就是普通的病了。只要藥品價格普通了，這個病也就普通了。」他能看到那一天嗎？
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暗戰網售處方藥
「藥品網絡銷售者為藥品零售連鎖企業的，不得通過網絡銷售處方藥和國家有專門管理要求的藥品。」「向個人消費者銷售藥品的網站不得通過網絡發布處方藥信息。」這是食品藥品監督管理總局（下稱食藥總局）起草的《藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）》（下稱《徵求意見稿》）第二章第八條及第十二條中的內容。
食藥總局在同期發布的「關於此次《藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）的起草說明中」指出，2017年初網際網路藥品交易服務企業審批（第三方平台除外）取消，擬開展網際網路售藥業務的企業大幅增加，監管對象增多，監管壓力較大；此外，網際網路藥品經營的發展越來越快，參與主體和銷售模式多樣，銷售地域廣泛，監管能力和技術手段都跟不上。對此，業界人士卻各有見解。
在爭議聲和擔憂中，民間的嘗試以或明或暗的方式，如同登上過山車，已經歷了數輪起落。多年下來，行業對於撬動網上售藥熱情不減。
「最近兩三年，企業以各種辦法疏通醫藥電商的路子，合法的、違法的都在試，監管部門堵不住也管不及，輿論呼籲放開牌照的聲音也越來越多。」一位京東內部人士對財新記者介紹說，他還是對處方藥網售放開表示樂觀。「美國已經有30%的藥品都在網上銷售了，這是大趨勢，中國放開一定不會等太久。」
試點起步
數年前，三家試點平台的落地曾帶給藥品零售行業無限希望，認為拓寬網售處方藥試點範圍指日可待。
獲得「網際網路第三方平台藥品網上零售」試點資格的三家平台是：2013年11月獲批的河北慧眼醫藥科技95095平台；2014年7月獲批的廣州八百方資訊技術有限公司八百方醫藥健康網購商城；2014年7月獲批成為首個獲得網上售藥資質的綜合電商企業的1號店。食藥總局的公告顯示，相關企業試點期約為一年。
公開資料顯示，95095平台隸屬於河北慧眼醫藥科技。為拿到牌照，阿里巴巴不惜砸重金。2014年1月，它斥資13億港元入主中信21世紀，並同步簽約協議，以300萬元的總代價購入河北慧眼，以擁有B2C藥品交易平台直銷牌照。
八百方則是從建立之初就得到了廣東省藥監部門及南方醫藥經濟研究所的指導。據多位業內人士對財新記者透露，1號店幸運搶先，源於1號店位居上海，得到位居改革前列、前衛開放的上海食藥局的支持。
「牌照之難難於上青天。」一位京東內部人士對財新記者表示，醫藥電子商務准入門檻很高，將大部分電商都拒之門外，京東和阿里巴巴兩大巨頭都因此奮斗数年、波折無數。
網際網路藥品交易服務資格證書，是由食藥總局給從事網際網路藥品交易服務的企業頒發的網際網路藥品交易服務機構資格證書，分為A證、B證、C證三種。其中擁有A證的企業只能作為「藥品生產企業、藥品經營企業和醫療機構之間的平台服務商」，不得向個人提供藥品銷售服務。擁有B證的企業可與其他企業進行藥品交易。擁有C證的企業可向個人消費者提供自營非處方藥品，即企業須擁有線下的零售藥店。
但實際上，擁有上述證件的絕大多數是自建網站，流量小、產品不全。「B2C平台，也就是第三方平台，才是未來噴發的主流，但B2C平台只有規模電商才能做，在牌照受限的情況下，大家只能打『擦邊球』。」上述京東內部人士介紹。
為打通網上售藥環節，阿里巴巴的天貓醫藥館曾經歷三起三落。2011年6月，天貓醫藥館試水，僅營運18天，便被浙江省藥監局以「沒有網上售藥資格」為名約談整改，之後進入沉寂期。2012年2月1日，天貓醫藥館再次調整上線，8天後，再度暫停服務。2012年2月27日，天貓醫藥館第三次開張，阿里巴巴方面公開表示，天貓醫藥館僅提供藥品信息展示，消費者選中需要的商品後，將跳轉到相應醫藥商的官方網站上完成交易。
京東也走出了一條迂迴之路。2011年7月，在天貓醫藥館叫停風波後，京東商城曾通過與九州通成立合資公司來獲得有資質的經營權，但於2013年7月，京東退出與九州通成立的合資公司所有股權。「核心問題是劉強東希望發揮流量優勢做醫藥交易平台，九州通想發揮醫藥資源優勢做垂直和閉環，這就是跨界整合的問題。」上述京東內部人士分析說，IT企業與醫藥企業存在思路上的根本性差異，合作並非外界想像的那麼簡單。
低價求存
在價格透明、競爭激烈的網上售藥平台上，「低價為王」的商業規律顯得異常殘酷。「所有的藥品都是前兩家價格最低的有銷量，後面的一律賣不動。」上述醫藥電商處方藥銷售負責人介紹說，網絡購物的特點就是消費者通過搜索很快就能找到低價網站進行比對。
網購處方藥的流程並不繁瑣，消費者在遞交電子處方或紙質處方的照片之後，介紹症狀，即可購買藥品。第三方售藥平台可將頁面自動跳轉到專業藥商平台，藥商平台在實體藥店登記備案後，通過叮噹快藥、美團等O2O服務送貨上門，或者通過寄送方式快遞送藥。
相較而言，O2O服務的需求量並不大，網上購藥的消費者對於藥品的供應速度普遍要求不高，而對價格更為敏感。這就意味著，對於專業藥商平台而言，售藥成本並不高昂，甚至不需要簽約太多的實體藥店，通過與一家大型連鎖實體藥店合作，就可以滿足跨區域寄送藥品的需求。
網售藥品用戶的畫像以20歲-35歲的年輕人居多，一二線城市和沿海地區仍然是網上購藥的主力軍，尤其是北上廣深四個城市，交易尤為集中。在網點較少、物流成本偏高的東北和西北地區，網上購藥的交易額明顯下降。
在網售平台上，大量處方藥的售價只是醫院藥房的三分之一至一半，尤其是慢性病用藥和常見病用藥，價差明顯。其背後的邏輯也很簡單，處方藥被分為兩個體系銷售，其中八成以上的份額進入醫院體系，通過招投標進入醫院藥房，在獲得醫生處方後直接銷售，另外不到兩成通過社會流轉走向線下藥店和線上電商，通過處方外流的方式進行銷售。在醫院體系內，雖然15%的藥品加成已經在政策明令禁止下被取消，但實際上灰色空間猶在。
與醫院藥房相比，售藥平台的生存環境越發嚴苛。「每年營收都在翻番，但利潤空間越來越小。」上述醫藥電商處方藥銷售負責人表示，在經歷了兩三年的低價競爭後，醫藥電商的利潤已經走到了「下限」。
為吸引客流，很多電商平台甚至用藥品價格倒掛來謀求用戶黏性，不惜折損和賠本銷售。「有的電商通過特殊渠道可以拿到低價產品，有的電商可以繞過中間環節直接向廠家要貨，也有的電商是通過服務打包的方式不賺藥品的錢。」上述醫藥電商處方藥銷售負責人介紹說，所謂「打包」，是將藥品銷售與諮詢服務、保健品銷售等關聯起來，通過服務包整體銷售求得利潤。
藥廠與售藥平台的利益博弈也更激烈。幾乎每個月，藥品廠家都會針對網售平台發布維價通知，要求統一價格，否則將停止供貨。但網售平台是否「聽話」，又能「聽話」多久，變數頗多。上述醫藥電商處方藥銷售負責人表示，網售平台價格體系的不同正在對傳統實體銷售造成越來越大的影響。
「曲線」售藥
九州通、七樂康、崗嶺集團等醫藥銷售出身的公司則從藥入手，從產業鏈的下端逆流而上搭建網際網路醫院的服務場景，最終落點還是藥品銷售。
自2011年起，排名第四位的民營醫藥零售巨頭九州通就開始涉足醫藥電子商務業務。2015年，九州通開始重點布局網絡醫院，其全資子公司好藥師與北京中環肛腸醫院簽訂戰略合作協議。好藥師方面負責人曾對財新記者表示，與北京中環肛腸醫院合作意在打破醫院處方壟斷，解決網售處方藥放開後的處方源問題，為好藥師網售處方藥鋪路。
2016年5月，另一醫藥物流巨頭七樂康宣布與廣州市荔灣區中心醫院合作共建網際網路醫院，打造「醫患藥」閉環。按照七樂康的設想，網際網路醫院的贏利點包括診療費、物流、金融、藥企推廣等多個路徑。
網際網路醫院成為撬動處方藥銷售最便捷的路徑。2016年，貴州將網際網路醫院作為遠程醫療的重要組成部分進行試運行，並將遠程醫療納入醫保支付範圍。隨後，好大夫在線、微醫集團、七樂康、九州通、尋醫問藥等十餘家網際網路醫療公司在貴州聚齊，並將貴州199家縣級以上公立醫院層層覆蓋，搶奪病人、挖角醫生之戰日趨白熱化。
但實際上，網際網路醫院能夠帶來的處方量少得可憐。「網際網路醫院流出的處方占比很小，是芝麻，還是實體醫院的處方量比較大。」上述醫藥電商處方藥銷售負責人表示，網際網路醫院面臨政策態度不明晰、實體醫院支持力度不足等硬傷，而且網際網路醫院在醫生資源、患者導流和平台搭建方面的成本都越發高昂，這使得「處方外流」的成本居高不下，對於醫藥電商而言，網際網路醫院的貢獻並不明顯。
無論電商平台如何「曲線售藥」，其對實體醫院的衝擊仍然微弱，面對藥企時也並不具備話語權。「規模太小。」上述醫藥電商處方藥銷售負責人表示，只要政策沒有把實體醫院處方外流的環節真正打通，電商平台永遠都是醫藥市場的「邊角料」。
辨析監管風險
《徵求意見稿》試圖進一步關上網售處方藥的大門，一定程度上與監管者力有不逮有關。
「開放或者不開放，只是一個結論，重要的是梳理清楚，如果開放網售處方藥，我們的配套措施，比如監管能力和監管手段能不能跟上。」首都醫科大學衛生管理與教育學院副教授劉炫麟在3月初一次網絡處方藥經營管理改革專題研討會上指出，除此之外，藥師人才不足與藥品物流配送體系尚不成熟，也是阻礙當前開放網售處方藥的「現實因素」。
阿里巴巴天貓事業部-醫藥健康總經理康凱並不認同這些觀點，「處方難以拿到、假冒偽劣藥品、監管難度大，這不是網際網路的問題，線下藥店同樣面臨這些問題。」康凱指出，網售藥品事實上比線下銷售更容易追蹤和監管，更能通過技術手段為百姓提供合法合規的購藥渠道，「在阿里健康的平台上，從沒有發生過一起銷售假冒偽劣藥品的情況。」
國家行政學院副教授胡穎廉曾在2014年6月於長沙舉行的一場醫藥電商座談會上表示，網際網路並不是產生假劣藥品的原因，完全放開或徹底禁止網際網路藥品經營都過於武斷，需要做的是把正規市場培育起來。胡穎廉還曾在2017年11月接受媒體採訪時表示，可引入第三方技術支持，監測網上售藥存在的違法行為。
康凱認為，網際網路技術為網售處方藥提供了新的技術支持和可能性，比如通過電子處方等技術，更能驗證處方真偽，追蹤處方來源、使用次數等，比目前藥店單憑紙質處方進行判斷更簡便易行。同時，藥品的流通過程也將進一步透明化，過去產品問題僅有主管部門能夠看到並提出意見，之後消費者人人都可以進行監督，有助於更優質的生產企業和流通企業脫穎而出。
另外，針對執業藥師人員不足的問題，中國截至2017年2月，平均每萬人口藥師數為2.3人，與「十三五」國家藥品安全規劃提出的4人目標相比，還有很大差距，但康凱認為，「正是因為藥學服務如此重要，藥師資源如此稀缺和分布不均，才更適合由網際網路來集中解決這一問題」。
縱觀美國、英國、日本等已開發國家，其政府對網售處方藥的監管態度不一。已開發國家普遍對網際網路藥品經營抱有寬容的態度。美國在2013年通過網絡零售藥品高達743億美元，約占藥品零售市場的30%，其中七成來自於網售處方藥。即使如日本的網售藥品政策相對保守，處方藥網際網路經營受限，政府也已建立起包括第三方藥品網際網路銷售平台在內的網絡藥品發展模式，部分醫藥電商平台也正逐步探索推行處方藥的O2O模式。
北京大學醫學人文研究院教授王岳及其課題組在梳理了眾多網絡處方藥經營的相關文獻後發現，絕大多數專家學者都支持有條件地放開處方藥網上經營。「美國已經有30%的藥品都在網上銷售了，這是大趨勢，中國放開一定不會等太久。」京東一名內部人士，也對網售處方藥的未來持樂觀態度。可在政策壁壘突破之前，或許患者仍將受困於由公立醫院壟斷的處方藥銷售體系。
